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【摘要】 急性重症有机磷中毒发病速度快，病情凶猛，抢救难度大，病死率高。通过参与此例患者的救护，认为积极的呼吸、循环支持，反复彻底的洗胃，特殊解毒剂的合理应用，精心细致的护理是确保抢救成功的关键。
【关键词】 有机磷中毒；护理
有机磷农药中毒是指接触农药后引起胆碱酯酶活性下降，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经症状。我国每年发生人数约5～7万，死亡率10%以上［1］。重度有机磷中毒抢救困难，死亡率更高。我科于2006年12月26日成功抢救1例重症有机磷中毒患者。现报告如下。
1 临床资料
患者，男，33岁，农民，因与家人争吵后口服“三唑磷”100 ml，30 min后被家人发现，于2006年12月26日20时30分急诊入院。当时呈深昏迷状，呼吸微弱，口唇、颜面部及四肢重度紫绀，口、鼻腔溢出大量乳白色液体，全身衣服污染，散发大蒜样异味，双侧瞳孔针尖样大小，家人代诉口服农药“三唑磷”。抽血急查胆碱酯酶活性为15 u。诊断：急性重度有机磷中毒。立即实施抢救：充分吸痰，开放气道，气管插管，多参数监护仪监护，开通三路静脉通道，一路应用胆碱酯酶复能剂，一路应用阿托品，另一路应用常规治疗药物。在有效维持呼吸、循环功能同时，给予彻底洗胃。2 h后，患者双侧瞳孔扩大，左侧3.5 mm，右侧4 mm，对光反射迟钝。4 h后患者呼吸表浅，不规则，血氧饱和度40%～65%，给予气管切开术，呼吸机辅助呼吸，继续2 h一次洗胃，反复足量应用阿托品。并予以抗感染，预防应急性溃疡等对症处理。48 h后患者神志转清醒，由专人护送转入病房治疗，于2007年1月24日痊愈出院。
2 急救措施
2.1 维持呼吸循环功能 （1）呼吸功能的维持对有机磷中毒重症有更重要的意义，呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因。本例患者呼吸微弱，因此保持呼吸功能是抢救措施中的重中之重，密切观察呼吸情况，及时吸痰，及时气管切开，呼吸机辅助呼吸，确保呼吸道通畅。（2）循环功能的维持，迅速建立三路静脉通道，一路应用胆碱酯酶复能剂，一路以微量泵输入阿托品，另一路应用常规治疗药物。
2.2 迅速清除毒物，防止毒物再吸收 （1）清洗皮肤，立即脱去有农药污染的衣物，用清水反复清洗污染的部位，特别是指甲和毛发，直至气味完全消失。（2）彻底洗胃，选18号粗胃管插入深度比正常插入深度多5～10 cm，接自动洗胃机抽吸出较多的乳白色液体后，用30 ℃～33 ℃的清水反复洗胃，总量40 000 ml，直至洗出液澄清无味为止。洗胃后自胃管注入200 ml甘露醇导泻，胃管保留，每隔2 h洗胃1次，尽量减少毒物吸收。
2.3 特殊解毒剂的应用 （1）最常用的抗胆碱药物是阿托品，此药应早期、足量及反复给药，选用正确的给药方法，即微量泵输入，当患者出现阿托品化后，即应减量，且延长给药间隔时间，以维持阿托品的作用。当患者出现高热、意识模糊、谵妄、抽搐、瞳孔散大、尿潴留时应减少剂量，以防止阿托品中毒。（2）复能剂的应用：有碘解磷定和氯解磷定，重症患者常用阿托品与氯解磷定合用，更好发挥互补及协调作用。
3 护理措施
3.1 专人重症护理 严密观察患者意识、心电图、呼吸、血氧饱和度的变化，观察是否达到阿托品化，防止阿托品过量中毒。
3.2 呼吸机的护理 严密观察呼吸机的各种参数，观察自主呼吸和机械呼吸是否同步，通气是否得当，定时给湿化瓶内加水保持呼吸道湿润，确保呼吸道通畅。
3.3 气管切开护理 （1）固定好外套管，防止过紧或滑脱。（2）气道内湿化，生理盐水100 ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4 000 u气管内持续滴入，控制在20～30滴/30 s。（3）注意吸痰时无菌操作，防止交叉感染。
3.4 做好昏迷患者的基础护理 如口腔、皮肤、导尿管的护理，按时翻身，防止压疮的发生。
3.5 防治脑水肿的护理 （1）头部降温，戴冰帽以保护脑组织，降低脑细胞的代谢。（2）根据医嘱应用脱水剂。
3.6 其他 早期合理使用抗生素，预防感染。准确记录出入量，控制输液速度，以免过快造成肺水肿。
3.7 心理护理 心理护理在患者的诊疗期间起着非常重要的作用。本例患者在神志转清后情绪不稳定，烦躁不安，不愿配合治疗。护理人员必须做到：了解患者服药的动机和原因，从社会、心理方面进行分析，耐心为患者做好心理疏导工作，使其摆脱悲观厌世情绪，消除心理障碍，从自杀的阴影中走出来，积极地配合治疗护理。
4 护理体会
急性重症有机磷中毒发病速度快，病情凶猛，抢救难度大。接诊患者后及时启动抢救流程，成立急救小组，在抢救本例患者时本着先维持生命支持的基础上，尽快、尽早彻底洗胃，多次反复洗胃提高了抢救成功率。作为一名护理人员在抢救患者时应有高度的责任心与时间观念，不可顾此失彼，争分夺秒。与医生密切配合，要求护理人员必须具备扎实的理论基础和娴熟的技术操作，熟练掌握各种监护仪的使用。
【参考文献】
1 何凤生，加强对混配农药中毒的防治研究.中华预防医学杂志，1997，31（4）：197.
作者单位：242000 安徽宣城，宣城中心医院急诊科