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【摘要】 目的 早期预防和减少重度颅脑损伤患者的口腔问题。方法 对77例重度颅脑损伤患者进行护理评估，评估口腔问题。结果 77例患者均中17例患者有口腔溃疡、77例患者有口腔异味、1例患者有口腔内真菌感染、7例患者有口腔内出血点。根据口腔具体情况合理使用复方氯已定的漱口液，针对性进行口腔护理，每天2次。1周后对患者口腔进行评估，比较分析患者口腔问题100%得以改善。结论 提示根据口腔护理评估，采取复方氯已定针对性进行口腔护理，对于各种口腔问题收到了良好效果。
【关键词】 重度颅脑损伤；口腔感染；口腔护理
Nursing on severe craniocerebral injury with oral infection
YAN Li.The First People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201600,China
［Abstract］ Objective To explore early phase prevention and decrease the patient’s oral cavity problem in serious craniocerebral injures.Methods The oral cavity problem of 77 example were appraised.Results 17 example patients had the oral cavity ulcer,77 example patients had oral cavity peculiar smell,1 example patient had oral cavity inner mould infection,7 example patients had the oral cavity internal hemorrhage.Gargle was used for oral cavity concrete conditions,oral nursing was twice a day.Oral cavity was estimated after a week.Cavity question improved 100% comparatively.Conclusion According to the oral cavity appraise,compound gargle solution chlorhexidine giuconatie is adopted for oral nursing,good effect is got.
［Key words］ severe craniocerebral injury;oral cavity infection;oral cavity nursing
颅脑损伤约占全身损伤的15%～20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致死率及致残率均居首位。多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。而随着社会的发展，交通事故的增多，创伤不断增加，颅脑损伤创伤较重，病情危急，其中重度颅脑损伤是最为严重的一种疾病。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察对象为我科收治的重度颅脑损伤患者共77例，其中男55例，女22例，年龄29～77岁。
1.2 观察方法 对重度颅脑损伤患者用复方氯已定的漱口液做口腔护理，每天2次。1周后对患者口腔进行评估，比较分析。
1.3 比较分析 采用护理评估的方法，对每例观察对象口腔内问题进行护理评估，见图1。注：1为口腔溃疡患者，2为口腔异味患者，3为口腔内真菌
2 结果
2.1 治疗结果 在77例重度颅脑损伤患者口腔护理评估中，口腔评估17例患者有口腔溃疡、77例患者有异味、1例患者有真菌感染、7例患者口腔内有出血点。见表1。表1 使用复方氯已定进行口腔护理1周后护理评估
2.2 口腔护理效果 护理评价表明患者口腔问题100%得以改善。
3 口腔护理的做法
3.1 严密观察及时记录 在护理重度颅脑损伤患者过程中，对患者口腔黏膜的观察作为一项内容，列入护理计划中，注意有无充血、水肿、糜烂、分泌物等，辨别属于什么性质，及测定pH值。下列为常规口腔护理措施。
3.1.1 口腔溃疡 黏膜充血：涂1%～2%龙胆紫2次/d。破溃表浅：锡类散、冰硼酸水2次/d。破溃深者：加强局部清洁、换药。必要时红外线照射，1～2次/d，1～2 min/次。
3.1.2 口唇溃疡 用75%酒精清洁溃疡周围皮肤后，用生理盐水清洁溃疡部位，有坏死结痂者先用金霉素软膏涂局部，痂皮软化后清除，创面涂1%～2%龙胆紫或用1∶5 000呋喃西林纱条湿敷2～3次/d。
3.1.3 齿龈出血 局部涂三七粉，可消炎，止血。
3.1.4 口唇干裂 干裂处涂以石蜡油。
3.2 提高全身营养 重度颅脑损伤患者多为意识不清，无法自行进食，除静脉补充外，多用肠内营养［1］。为了维持营养及体液平衡，昏迷病人留置胃管，行鼻饲，给高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，并注意：食物新鲜、清洁；注入食物温度保持在39 ℃～41 ℃或以不烫手为宜；鼻饲速度不宜过快，量不宜过多，一般每次不超过200 ml，间隔时间不少于2 h；鼻饲完，注入10 ml温开水，保持管道通畅，并记录24 h出入量。
3.3 采取针对性的措施 采取针对性的以复方氯已定为漱口液的口腔护理措施［2～4］，可以有效预防和减少重度颅脑损伤患者的口腔感染。
复方氯已定为复方制剂，每500 ml含葡萄糖酸氯已定0.6 g、甲硝唑0.1 g。敷料为甘油、聚山梨酯80、聚乙二醇-400、浓薄荷水、乙醇、糖精钠、色素和香料。其中氯已定为双胍类消毒剂，是一种毒性、腐蚀性、刺激性都很小的安全消毒剂。0.05%氯已定水溶液作用于口腔护理，对口腔内刺激小且对预防感染效果较好［5］。含葡萄糖酸氯已定为广谱杀菌剂，甲硝唑具有抗厌氧菌作用。做好患者的口腔护理，不仅可以去除口腔异味，使患者感到舒适，促进食欲，而且能增加抗病能力，预防和减少口腔并发症的发生。
4 讨论
从试验结果可看出,在进行以氯已定为口腔清洗液的口腔护理后,重度颅脑损伤患者的口腔内各种问题得到解决。
重度颅脑损伤是外科急诊的常见病，伤势重、病情急、变化快，如果抢救不及时，往往会造成病人死亡。因此医护人员必须严密观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温的变化，保持呼吸道通畅，预防颅内压增高及脑疝的发生，做好基础护理，防止并发症的发生，积极配合医师分秒必争抢救治疗，这对颅脑损伤病人的生死起着决定性的作用。
重度颅脑损伤患者病情危重，往往合并多脏器损伤；再者重度颅脑损伤患者由于病情复杂，身体衰弱，无力或不能将蓄积于口腔深部的分泌物及时排出；加之患者抵抗力低，极易造成各种口腔问题［6］。同时有关资料指出正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌（GNB）［7］。另有文献报道，口咽部革兰阴性杆菌检出率2%～12%，葡萄球菌带菌率为4%～6%［8］。危重患者口咽腔自净能力下降正常情况下，口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体被纤维素连接素所覆盖，使革兰阴性杆菌无法定植。但在应激情况下，如大剂量应用广谱抗生素，低血压，缺氧，酸中毒，氮质血症，唾液中的蛋白水解酶升高，可清洁上皮细胞表面的纤维连接素，使其受体暴露，使革兰阴性杆菌的黏附定植率增加［9］，另有研究发现患者病情危重时，其唾液的免疫功能发生改变，包括唾液量减少和唾液中IgA的改变，IgA的减少容易导致上呼吸道感染［10，11］。危重患者经常使用抗组胺类药物、解痉药、利尿药、镇静药以及大量的抗生素及患者紧张和焦虑状态均可使危重患者的口腔黏膜干燥［12，13］。意识障碍的患者唾液分泌减少自净能力差容易引起细菌的繁殖［14］。
另一方面指出，重症颅脑损伤患者常需要进行开颅减压、开颅血肿清除术，术后患者常呈昏迷状态，此时患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物增多，就急需行气管切开术或者气管并以呼吸机辅助通气来挽救生命。那么同时就会出现与呼吸机辅助通气相关的问题，在这里要指出呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP指开始机械通气48 h出现的肺实质感染［14］。流行病学显示再接受机械通气的患者中，肺炎的患病率明显升高，多为未接受机械通气支持患者的4倍以上［15］。国外文献报道，VAP发病率9%～70%（平均20%～50%），死亡率高达50%～69%［16］；而国内文献报道，VAP发病率43.1%，死亡率为51.6%［17］。早在20年前，研究发现［18］，在重症监护病房内存在上呼吸道内定植菌的患者有23%发生医院呼吸道感染。认为上呼吸道内的定植菌与VAP发生关系是明确的，口咽部细菌定植误吸是导致VAP的主要原因之一。使用呼吸机就会造成口腔内感染率的提高，从而造成多种口腔内问题，比如口腔溃疡等。而口腔内感染率的提高又反而使得VAP发生率的提高，从而造成恶性循环。据报道，使用复方氯已啶含漱液患者总VAP发生率从80%分别下降61.29%和62.50%（P<0.05）,早期VAP的发生率下降更明显，从70%降至35.8%和36.36%（P<0.05），说明这种口腔清洁剂的应用能减少口咽部细菌的繁殖，从而降低为VAP的发生［19］，减少口腔内各种问题的发生率。
据哈佛大学医学报道，一张清洁的口腔，每只牙齿表面有1千～10万个细菌，即常居菌，而一张不清洁的口腔，每只牙齿表面可有1亿～10亿个细菌，多出治病菌则是造成口腔内各种口腔问题的根源［20］。因此，口腔护理的重要性可见不一般。根据观察可得，使用复方氯已定早晚各一次，每次10～20 ml，5～10日为1个疗程，则效果更佳。
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作者单位：201600 上海，上海市交通大学附属第一人民医院（松江南院）