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【摘要】 报告1例植入三腔起搏器患者的护理。针对三腔起搏器治疗酒精性心肌病伴心力衰竭的特点，总结了护理经验，做好以下护理：术前的心理支持与患者良好的沟通，术后严密观察患者的病情，局部情况，预防感染，做好出院指导。此患者经过27天的精心治疗与护理，好转出院。
【关键词】 心肌病；心力衰竭；三腔起搏器；护理
多部位三腔起搏器通过基于左心室的多部位起搏，优化房室、心室内及左、右心室之间电兴奋传导的顺序，使其收缩与舒张更加协调，从而改善心脏功能。国内外开展的实验表明，它可以改善部分扩张性心肌病、伴心力衰竭的血流动力学指标及生活质量［1］。2008年我科成功地为1例酒精性心肌病伴心力衰竭患者植入了心脏三腔起搏器，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，51岁，工人，已婚。该患者7年前大量饮酒后出现喘憋、呼吸困难、乏力。于当地医院治疗后缓解。2004年以后出现上述症状并伴有水肿，至2007年心力衰竭反复出现2次，因生活质量降低，于2008年4月28日来我院就医，系统诊治。入院诊断：酒精性心肌病。该患入院查体：Bp 120/90 mm Hg,T 36.5 ℃,R 18次/min，P 16次/min。查体合作，回答自如，听诊心音钝，心尖部可闻及第三心音，叩诊心界扩大，双下肢轻度水肿，心电示：PR间期为0.212 s，彩超回报：EF 45％，全心增大，以左心为著。二尖瓣、三尖瓣中量反流，心功能减低，室壁运动不同步。临床确定诊断：酒精性心肌病，心功能不全，心功能Ⅲ级。治疗：给予改善心肌供血，营养心肌，抗心衰对症治疗；并择期手术：安置三腔起搏器。经过12天的术前治疗，患者各项指标基本在正常范围内，术前检查已完善。于2008年5月11日行三腔起搏器安置术。术中过程顺利，于左锁骨下静脉穿刺成功将右心房、右心室电极埋入理想位置，送左心室电极至冠状窦远端并调试成功，未出现窦损伤、心包填塞等并发症。3 h后返回CCU。术后给予抗感染、抗心律失常、营养心肌等治疗。患者无不良主诉，术区无渗血、血肿，起搏器功能良好，于第12天拆线出院。随访3个月，已恢复正常生活。
2 护理
2.1 术前护理 由于患者较肥胖，并存在明显的心功能不全，阵发性呼吸困难，指导患者卧床休息、吸氧，遵医嘱给予强心、利尿、营养心肌药物，并完善各项检查。
2.2 心理指导及健康教育 由于患者为我院首例安置三腔起搏器者，心里不免紧张、焦虑，同时，此患者长期生活质量低下，对生活缺乏信心，加之三腔起搏器价格昂贵带来的负担，因此，我们适时进行心理指导，讲解手术的大致过程，术中配合要点及起搏器的型号、使用寿命，使患者了解有关知识，明白手术的重要性，平静地接受手术。同时指导患者在术前一定要配合医生，目的是使自身的各项指标达到手术的基本要求。介绍安置其他型号起搏器成功的病例，使患者坚定战胜疾病的信心。
2.3 术中过程 穿刺左锁骨下静脉，成功将右心房、右心室电极埋入理想位置，送左心室电极至冠状窦远端并调试成功。
2.4 术后护理 重点加强基础护理，监测起搏器效果，预防并发症。（1）术后嘱患者绝对卧床24～72 h，一般平卧位或者向左侧卧位。术侧上肢制动24 h，避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏等。主动协助患者做好生活护理，以减少患者自身活动，避免电极脱位，引起起搏器失灵。（2）穿刺部位的护理：术后24 h内沙袋压迫穿刺部位，每隔1 h减压一次，时间为15 min，以免长时间压迫引起局部组织的缺血坏死。观察穿刺部位有无渗血、渗液、红肿，保持敷料干燥，防止创口感染。此患者沙袋间断压迫了28 h，局部无渗液、红肿，伤口愈合良好，12天后拆线。（3）持续72 h心电监护：每一起搏标记后是否有QRS波群及P波，并注意QRS时限，若窄的P波或QRS时限波突然变宽，应怀疑是否有冠状窦电极脱位，一旦脱位，该起搏器就在左心室起搏同步化，无法达到改善心功能不全的效果［2］。了解起搏器形式，交替工作情况，起搏阈值，注意心率与脉率是否一致，同时要准确识别三根起搏电极是否脱位，保证多部位起搏器的治疗作用。并随时观察有无各种心律失常、心脏穿孔及心包填塞、气胸等并发症的发生［3～5］，每日描记全导联心电图。对于因导管刺激至膈肌收缩和腹肌跳动等人工心脏起搏器综合征而影响休息的患者，及时报告医生并予以处理。此患者术后第5天嗝逆，经过足三里穴的封闭与分散注意力，6 h后嗝逆消失，患者无不良感觉，起博功能良好。（4）控制感染：每日创口换药一次，观察伤口皮肤张力情况。术后常规应用抗生素7天，并保持穿刺点的清洁干燥，以减少感染机会。（5）饮食指导：嘱患者进食高蛋白、粗纤维、易消化的食物。增加机体抵抗力，使伤口早日愈合，同时保持大便通畅，避免用力致使电极脱位。（6）出院前指导：指导患者自测脉搏和记录方法。每日1次，起搏器术后脉率高于或等于起搏数值是正常的。保持植入部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少摩擦。为患者建立卡片，包括姓名、性别、安装日期、起搏器型号、生产厂家，使用年限，随身携带。告诉患者远离高电压环境，避免磁性物质靠近起搏器（如手机等），如使用手机应连续心电监护，以观察起搏干扰情况。尽量放在手术对侧。起搏器电池耗尽时，起搏频率减慢，应及时住院或更换电池。（7）出院随访：指导患者出院后1、3、6个月随访，6个月复查心脏超声，同时告知家属随访的意义。此患者出院后2个月来我院复诊，情况良好，恢复日常生活。
3 小结
三腔起搏器的成功植入，有效地治疗了酒精性心肌病伴心力衰竭，为患者提高了生活质量，避免了心衰患者潜在心律失常发生猝死的危险。它是近年来的一种治疗心力衰竭的新方法。同时对护理工作也是一个新挑战。通过对此患者的精心护理，我们认识到三腔起搏器植入术前的健康教育、术后的预防感染、穿刺部位的护理及心电的观察是十分重要的。同时指导患者的运动锻炼和生活常识也是至关重要的。
【参考文献】
1 胡大一，马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社，2002，394-400.
2 周一，孙莎莉，金健美.心脏三腔起搏器治疗扩张性心肌病伴心力衰竭的护理.护理与康复，2007，1（6）：21-22.
3 薛晶，周琼，王玲.11例三腔起搏器植入术患者的护理.护理学杂志，2003，18（3）：180-181.
4 王素英.三腔起搏器植入术治疗快速型心律失常的护理.齐鲁医学杂志，2003，9（12）：885-886.
5 郑玲，向岚，张明旭.1例植入三腔起搏器治疗扩张型心肌病的术后护理.西北国防医学杂志，2001，2（3）：299.
作者单位：150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院心内科