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【关键词】 脑卒中；康复；护理
我国脑卒中的发病率呈上升趋势，年发病率为150/10万，其存活者致残率高达72.5%～75%［1，2］。脑卒中是人类健康非常严重的问题，与心血管疾病合称人类第一大杀手。患者一旦发病，其经济负担和精神负担是不可估量的，给家庭社会带来很大压力；为了降低致残率，提高患者生活质量，不少医学学者对脑卒中偏瘫患者的康复护理进行了深入研究，认为康复护理介入越早，肢体运动功能恢复越好，使患者最大限度地从身心残障恢复，重返社会。我们2005年1月至2008年1月将现代康复理论与早期临床护理相结合，对86例脑卒中患者实施心理护理和康复措施的早期介入，效果显著。现将护理体会报告如下。
1临床资料
脑卒中瘫痪患者86例，男70例，女16例，年龄62～82岁，平均68岁。其中出血性脑卒中13例，缺血性脑卒中73例。经头颅CT或MRI检查确诊，均经治疗渡过急性期，生命体征平稳。左侧偏瘫50例，右侧偏瘫36例，其中有15例伴有不同程度的失语和失认证。肢体肌力Ⅱ级以下者27例，Ⅲ级以下者59例。经对症治疗、早期康复护理，入院6周后肌力提高Ⅱ级以上者56例，肌力提高Ⅰ级以上者27例，肌力无明显改善者3例。
2康复护理的时机
大量研究表明，脑功能恢复在脑卒中发生后3个月最快，因此康复护理宜尽早开始［3］。早期康复护理介入的最佳时间为患者生命体征稳定，神经学症状不再进展后48～72 h［4，5］。康复护理可加快脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥脑的“可塑性”，有效提高患者的运动功能［6］。脑卒中后中枢神经系统结构和能力上存在代偿和功能重组自然恢复能力［7］，早期康复护理可创造损伤神经修复或代偿的条件，使遭到破坏的运动反射弧在良好的条件刺激下重新建立起来［8］。早期康复护理可极大地减少肌肉萎缩、关节脱位、关节挛缩畸形、足下垂或内翻等，这一点是没有任何药物可代替的。因此，超早期康复护理对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能恢复和整体疗效都有着重要的意义。
3护理
3.1心理康复护理由于在短时间内从健康变成疾病状态，心理上往往不易接受，加上身体上的痛苦和给家庭带来的经济上的沉重负担，大部分患者会出现失望、焦虑不安，有的甚至对生活失去信心等消极情绪。心理康复护理是训练成功的基础和保证［9］。良好的情绪，使神经肌肉的调节达到最佳状态，神经抑制被解除，神经易化增多，极大地提高了康复的疗效［10］。因此，心理护理显得更为重要。护理人员应加强与患者的沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，学会控制和调节自身情绪，促进身体早日恢复。同时还要做好家属的思想工作，使家属想配合护理工作，使患者以最佳心理状态接受治疗和护理。增强患者的信心，提高患者对治疗的依从性和主动性，从而促进患者神经功能的康复。
3.2康复护理措施根据患者具体情况制定相应的康复护理计划，责任护士每日床边指导训练，以患者耐受为度。
3.3康复体位护理
3.3.1肢体摆放在脑卒中发病后的急性期，一旦患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48 h即可进行康复训练，主要以预防并发症及继发障碍的出现，并为今后的康复训练做准备。体位的变换，每2 h翻身1次，保持抗痉挛体位。卧位护理：（1）仰卧位：患侧肩胛下用薄枕垫高，肘、腕关节伸展，掌心向上，手指伸直分开，置于枕头上，使患侧肩胛骨处于前伸位，患侧大腿外侧置一大号枕，髋关节、膝关节各垫一个小号枕，防止髋关节外旋，使膝关节稍屈曲（20°～30°），足底垫中号枕，取中立位，脚背翘起与床面垂直90°，防止足下垂、足内翻［11，12］。（2）健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90°，肘腕指关节伸展放至枕上（勿垂腕），患腿保持髋关节、膝关节呈90°，置于一大号枕上，再用一中号枕使踝关节稍背屈，防止足下垂及内外翻［11，12］。（3）患侧卧位：是所有卧姿中最重要的体位。患侧卧位头部用枕头舒适的支撑，躯干稍后仰。后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患上肢前伸，前臂旋后，腕被动背伸。肘关节伸展，下肢是迈步位，健腿髋、膝屈曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。
3.3.2坐位护理在患者胸前置一桌子，将患侧上肢放于桌面，肘关节微屈，手掌心向下，手指伸直，身体前倾，脊柱伸展，可以抑制躯干短缩，防止肩关节半脱位。在患者背部放一软枕，使患者坐位的重心在臀部，而不在骶尾骨上，以减轻骶尾骨受压的程度。患侧膝关节屈曲成90°，使足与小腿保持垂直位。坐位时应注意座椅不能太高，应保持双腿整个腿掌着地［13］。
3.3.3站位护理康复护士帮助患者进行站位，训练是非常重要的，应站在患者的患侧，减轻患者恐惧的心理。引导患者重心向患侧转移，用健侧手指紧扣住患侧手指，并抱于胸前，双足分开10 cm左右［13］。
3.4运动功能康复护理
3.4.1关节活动度的康复训练［14］（1）上、下肢被动运动。包括肩胛骨的活动，肩关节的屈曲、外展、内收和外旋；前臂的被动运动；肘关节伸展活动，腕关节的运动；手指关节伸展和屈曲运动；髋关节的伸展、内收、外展、内旋；踝关节、足趾关节的被动活动。执行进行肢体被动运动训练的原则：活动充分，合理适度，循序渐进。幅度及持续时间一般是由小到大，时间由短到长；肢体关节先近端后远端，先小关节后大关节。每日活动2～4次，每次最少15 min。切忌强迫进行。对合并有循环不良和疼痛的患者可给予针灸按摩等对症处理。方法：由主管护士在每日下午与健康宣教同时进行。（2）上、下肢主动运动。让患者学会Bobath握手［14］，在此基础上，嘱患者用健侧上肢带动患侧上肢上举至头顶，使肩关节充分前伸，同时患侧的肘关节要保持伸直状，而后再将双侧上肢放置腹部，如此反复进行，动作要缓慢、到位，20～30 min/次，2～3次/d；桥式运动，患者取仰卧位，双足全脚掌支撑于床面，在患侧双足背或膝部施加向下压力，嘱患者抬起臀部，尽量放松，动作缓慢，逐渐增加训练难度和强度，10～30 min/次，2～3次/d。执行方法：由主管护士在每日早上接班巡房时执行、指导、督促。
3.4.2肢体康复训练分为七个阶段［15］（1）床上主动或被动运动肢体；（2）床上坐起及床边平衡；（3）坐—站—立训练；（4）站立平衡训练；（5）平地步行训练；（6）上下楼梯训练；（7）生活自理能力训练：指导患者进行主动运动；①床上翻身训练：发病1～2周内进行，这是最基本的躯干功能训练之一，患者双手交叉在一起，上肢伸展，先练习前方上举，并练习伸向前方。在翻身时，交叉的双手伸向翻身侧，头和躯干翻转至侧卧位，然后返向仰卧位，再向另一侧翻身。②桥式运动：患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下。在患者能较容易的完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀。③坐位训练：发病后1～3周内进行。④站位训练：发病后3～4周内进行，一般在进行动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。⑤步行训练：发病后5～6周内进行。在患者可以独立站位平衡，患者持重达体重的一半以上，才能开始步行训练。对多数患者而言，不宜过早地使手杖，以免影响患侧训练。
3.5吞咽功能康复护理（1）对吞咽障碍的各个部位进行训练，增加协调功能：①做屏气运动；②按摩舌肌和咀嚼肌；③使颊肌、喉部内收肌运动，做吮指动作等；④对咽部进行冷刺激，强化吞咽反射；⑤咳嗽训练。（2）选择容易在口腔内移动，密度均匀不易出现误咽的食物，由少量开始，循序渐进，反复练习吞咽动作。（3）综合训练：包括肌训练、排痰法训练等。
3.6语言康复训练采用渐进教学法，从发音器官训练开始到发单音节、单字、单词，认人、物品名称，反复读、认、巩固效果。同时利用各种刺激法，强化患者的应答能力，根据失语不同类型及程度，给予针对性指导，并提供有关手册或录音磁带，嘱家属耐心协助，不宜过急，对患者的进步表示肯定。
3.7日常生活能力训练指导患者进行日常生活能力训练，设计简单易行的康复训练，如投球、拨算珠、套圈、搭积木、抓木钉、砂板磨等，以及训练穿脱衣服，使用餐具等。
3.8家庭康复护理与社会转归康复是一个艰苦而漫长的过程，患者由于种种原因很难长时间住院，所以很少能达到完全康复后才出院。如不继续进行正确的康复训练，往往前功尽弃。在医院期间，指导家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，使功能恢复到最大限度，从而改善患者的自理能力，提高其生活质量。为重新回归家庭和社会创造更多的机会和可能。出院指导嘱患者出院后不能停止训练，每天坚持累计训练3～4次，循序渐进，持之以恒，不能过劳、过急，能自己完成的事尽量自己做，并可帮家人做一些简单的家务，创造一个支持、鼓励和生活再建的家庭环境；定期回访，有条件的可在正规的社区康复机构继续康复。
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作者单位：100037 北京，海军总医院干部病房二科