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【摘要】 类风湿性关节炎是一种全身性、以关节病变为主，发病原因尚不清楚的慢性疾病。本病以关节滑膜病变为主，以后逐步侵袭关节囊、韧带、肌肉、肌腱等结缔组织，后期以软骨和骨均受累。其特征为多发性、对称性关节疼痛、肿胀、急性发作和自行缓解。在后期出现关节强直和畸形。不仅带来了痛苦而且严重影响了患者的生活和工作。
【关键词】 类风湿性关节炎；髋膝关节置换术
我院2000年至2008年共收治了类风湿性双膝双髋关节强直行全髋关节、全膝关节置换术的患者4例，术后收到良好效果，患者不仅能生活自如，并能很好的回归社会，重返工作岗位。现将围术期的护理总结如下。
1临床资料
本组4例，男3例，女1例，年龄30～55岁，平均47岁，病程15～35年，均未接受过正规治疗，经临床、血清学及病理检查均已确诊为类风湿性关节炎。临床症状为：双髋、双膝关节疼痛，伴活动受限，髋部压痛，不能坐蹲，可屈膝。X线显示：双膝双髋股关节炎。
2手术方法及结果
手术在连硬麻醉下进行，平卧位，取膝关节正中切口切开，股骨钻孔开髓定位，胫骨钻孔开髓定位，截骨。试模安装后，分别植入71mm×8 mm胫骨及股骨假体。再取对侧卧位，逐层切至髋关节，切断股骨颈，植入假体及内衬，试模复位活动后装入一3.5头，伤口内各置硅球引流一根，逐层缝合。硅球放置24～72 h后拔除。抗生素应用10～12天，术后14天拆线，伤口甲级愈合，拆线后扶拐下地行走，术后3～4周行另一侧髋膝关节置换术，手术方法同前，术后均穿丁字鞋，主动股四头肌锻炼，运用CPM机行被动髋膝关节伸屈练习。2～3周在医护人员指导下下床负重，练习行走，平均住院50天，出院后临床症状好转，功能明显改善。
3围术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理类风湿性关节炎病程长，患者行动不便，关节疼痛，反复治疗效果不理想，影响到患者的工作和生活，使患者对治疗失去信心［1］。尤其是同时进行一侧的髋关节膝关节置换，患者容易产生恐惧、焦虑的心理，担心术后效果，针对这种心理，护士应该多与患者交流，耐心的向患者解释手术的必要性和术后的康复知识，使其认识到术后积极的功能锻炼，及良好的心理状态对疾病恢复的重要性。再者由于对手术知识的欠缺,以及家庭、社会环境、文化程度的不同，患者对手术的心理反应也不一样，护理人员在跟患者的交流过程中，要根据不同的情况，运用不同的交流方式与患者交流，影响患者的感受认识，改变其心理状态和行为。
3.1.2术前健康教育指导患者床上大小便，练习正确更换体位以及术后患肢如何摆放，如何锻炼肌力。重点是如何锻炼肌力，这对术后康复和早期活动很有帮助，同时还可减少术后并发症，提高手术的成功率。指导患者在特制的多功能床上双手拉吊环抬臀，做深呼吸和有效咳嗽，以适应术后长期卧床需要。调整好饮食结构，因类风湿疾病是一类消耗性慢性疾病，病程长，全身情况较差，对手术的耐受差，因此术前要加强全身营养。并且在病情允许的情况下多喝水，多吃新鲜的瓜果蔬菜，保持大便通畅，防止泌尿系统感染。
3.1.3术前准备完善各项检查，评估全身情况，做好手术野皮肤准备，术前一日做青霉素皮试，通知患者沐浴更衣，指导正确穿手术衣裤，告知麻醉方式、术中体位及注意事项，通知术晨禁食。
3.2术后护理
3.2.1术后病情观察术后患者常规使用心电监护仪，每小时测量血压、脉搏、呼吸一次，4 h测量体温一次并做好记录，发现异常及时汇报医生。
3.2.2术后心理护理患者良好的心理反应能有效降低痛阈。由于类风湿性关节炎患者长年受疼痛折磨，对疼痛的耐受性差，且术后的体位限制，习惯改变，也常使患者产生焦虑烦躁等不良情绪反应，感觉伤口疼痛，肌肉紧张，这些都直接影响到生命体征的改变，如心率加快，血压升高等。这时要采取有效的手段对患者进行良好的心理疏导。告知患者疼痛的必然性，指导其缓解疼痛的方法，如鼓励患者多与家属、病友交流，转移注意力，听喜欢的音乐，可跟随音乐小声哼唱，可有效的降低疼痛的程度，同时配合使用止痛剂，使患者的疼痛降到最低。
术后担心手术是否成功也是每个患者存在的心理反应。对此首先要建立良好的护患关系，增加患者对医护人员的信任度，其次多与患者讲解疾病相关知识，术后恢复的过程，科学的指导功能锻炼，给予患者心理上最大的安慰、鼓励，增加其战胜疾病的信心。
3.2.3术后引流管的护理术后观察并记录引流液的量、颜色、性状及伤口渗血情况，定时挤压引流管，防止凝血条堵住引流管，保持负压引流通畅，避免关节内积血，术后1 h内若引流液200 ml,且呈鲜红色，即表示有活动性出血，术后24 h出血量超过1 000 ml应及时报告医生处理［2］。2～3天内引流液少于50 ml即可拔管［3］。
保持导尿管通畅，麻醉过后即开始指导患者开关导尿管，训练膀胱括约肌的功能，及时放出尿袋中的尿液，更换体位时合理安置导尿管，防止尿液回流。每日两次会阴擦洗，每周两次更换尿袋。
3.2.4观察患肢的血液循环情况注意观察皮肤的颜色、温度、肿胀情况，及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等，及时发现血栓形成的迹象。
3.2.5术后感染的预防预防感染是手术成功的关键，要保持床单位的整洁，保持伤口的清洁干燥，有渗液要及时更换敷料。注意观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，活动时加剧，观察体温变化，如体温持续升高，3天后切口疼痛未减轻反而有加重趋势，提示有感染的可能，应及时查明原因进行处理。指导患者增加营养及热量，增强体力。
3.2.6功能锻炼的指导我科提倡术后早期功能锻炼，术后6 h即可协助患者更换体位，平卧位与健侧卧位相交替。平卧位时穿丁字鞋，患肢外展10°～15°，两腿中间夹一梯形枕［4］。侧卧位时，指导患者卧于健侧，翻身时两腿间的夹枕不去除，嘱患者屈曲健侧膝关节，安置好两根硅球，分别做好标记，可在患者后背放一软枕，增加舒适度。
术后当天麻醉过后，即可进行股四头肌等长收缩练习，及踝关节、足趾关节的主动被动伸屈练习。每次5～10 s，10次为一组，每日10组。
术后第二天借助CPM机，进行膝关节、髋关节的伸屈练习，以患者耐受为限，本组患者均从0°～30°开始，每次增加5°～10°，1周内达到90°，2周内达120°。每日两次，每次30 min。早期活动髋、膝关节可有效防止关节粘连，缓解关节肿胀。但要根据病情循序渐进，若患者感觉关节疼痛明显，可暂时减少活动度数及次数，或维持原状，切勿操之过急，造成不必要的损伤。
术后2周先在床边站立20 min，若无不适可扶拐下地行走练习，要求患者尽量用上肢的支撑力去缓解下肢的负重。患者由于多年的类风湿性关节炎影响，已经适应了异常的步态，因此在康复训练时要指导患者从心理上克服以前的步态习惯，行走时不要刻意的追求速度和距离，要注意正确的行走模式，正确的使用拐杖或助步器。
4出院指导
术后3个月避免坐矮凳，避免翘“二郎腿”或在床上屈膝而坐［4］，避免下蹲取物，继续利用拐杖练习下地行走，保持正确的姿势，告知随访的时间：术后3个月、6个月、1年，以后每年1～2次，摄X线片［5］了解关节假体位置、稳定性及功能恢复情况，如果出现关节红肿疼痛以及意外损伤关节的情况，要及时到医院检查。
5小结
经过对4例类风湿性关节炎患者进行同侧髋膝关节置换手术的围术期护理，我们体会到针对患者的心理反应进行分析，采取积极的心理疏导对减轻患者的紧张、焦虑或恐惧心理，起到了积极的治疗作用，同时及时准确地指导患者进行功能锻炼，使患者主动配合并积极参与到疾病的康复锻炼中，有效地提高了手术的成功率。
【参考文献】
1苟三怀，林亚君.类风湿性关节炎.北京：人民卫生出版社，1995，592.
2刘潘，周振宇，董红华.老年股骨转子间骨折内固定与人工关节置换.中华创伤骨科杂志，2007，4（9）：305.
3朱春华，张敏.类风湿性关节炎患者双膝关节置换术为手术期护理.实用医学杂志，2007，23（12）：1932.
4严燕，杨杰.双侧同期人工全髋关节置换术的康复指导.医学文选，2006，25（1）：107.
5朱文清，程赣中，赖光松.双侧同期全髋关节置换术10例，赣南医学院学报，2007，27（6）：937.
作者单位：213003 江苏常州，常州市第一人民医院骨二科