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【摘要】 目的分析Vertex系统治疗寰枢椎骨折脱位的早期并发症发生的原因，运用循证的方法护理，促进恢复和避免后遗症的发生。方法对18例齿状突骨折伴寰枢椎脱位的病例术中和术后早期发生的血管损伤、失语、失明、切口感染，螺钉位置不当并发症的原因分析，给予恰当的循证护理。结果所有发生的早期并发症都得到治疗和护理，未遗留后遗症。结论Vertex系统治疗寰枢椎骨折脱位的早期并发症大都可以预防，一旦发生及时治疗效果满意。
【关键词】 Vertex；寰枢椎脱位；齿状突骨折；早期并发症；循证护理
齿状突骨折伴寰枢椎脱位的治疗经过多年的探索和治疗方法的不断更新，Vertex以其三维的坚强且短节段固定等优点［1］，被大多数脊柱外科医生认可。我院2005年4月到2007年7月用Vertex器械治疗寰枢椎骨折脱位18例，术中和术后早期发生的血管损伤、失语、失明、切口感染、螺钉位置不当等并发症，经过循证护理和积极处理，均未留下后遗症。
1临床资料
本组患者18例，男14例，女4例，受伤原因为车祸伤8例，高处坠落伤5例，跌伤3例，重物砸伤2例，18例均为齿状突骨折伴寰枢椎脱位，3例伴枢椎椎体裂纹骨折。18例患者均在入院时行X线片，寰枢椎CT平扫和重建，颈椎MRI检查。入院后行颅骨牵引，力争牵引下寰枢椎复位，牵引复位失败者，术中再撬拨复位，手术方法见文献［2］。
2循证护理方法
2.1循证护理程序及实施Vertex系统治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位是我科近年开展的新技术，为了取得更好的疗效，进行了循证护理配合。（1）成立循证护理小组。小组成员包括责任护士1名，护士2名，学历为大学专科以上，均接受过循证护理知识培训，掌握了有效循证的方法。（2）问题的提出。与科室负责医生一道，利用业务学习，针对Vertex系统治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位可能出现的早期并发症，系统地查阅有关方面的文献进行循证。了解患者早期并发症的种类、表现、相关因素，为护理工作提供科学、有效的理论依据。有针对性地制订循证护理方案，应用于循证护理组。（3）循证。根据查及的有关文献，分析Vertex系统治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位可能出现的早期并发症的种类和原因。①椎动脉和椎静脉丛损伤出血。寰椎椎动脉沟处的后弓骨质较薄，解剖结构重要，上方有椎动脉横行穿过，下方为C2脊神经根从神经根管穿出，外为椎静脉丛和椎动脉孔，内为延髓生命中枢，手术过程中可能出现意外损伤而出血。②椎动脉血栓脱落导致供血区梗死，出现相应症状，比如双侧大脑前动脉分支梗死造成突然失明。③失语。寰枢过度复位，造成双侧椎动脉扭曲所致脑供血不足，可能导致失语。④颈后静脉丛损伤出血。
2.2应用循证护理
2.2.1术前护理（1）心理护理：患者受伤后，大部分出现疼痛、肢体感觉和运动障碍，因此会使患者受到较大的心理压力，所以我们的一言一行都要使患者感到亲切可信，应及时和患者建立良好的人际关系，使患者相信医护人员，并对患者提出的各种疑问及时以适当的方式予以解释，向患者及家人讲明手术的必要性和可行性及术后效果，请同类术后患者介绍经验，以消除患者的不良心理反应，以最佳的心理状态来配合手术治疗。（2）术前准备：做好各项检查，如血常规、凝血常规、肝功、肾功、心电图等，练习床上大小便，术前1日备血、备皮，手术野的皮肤范围要求剃光头，导尿在全麻术后进行。
2.2.2并发症的观察和护理（1）针对术后并发症的循证护理：术后应严密观察生命体征，测T、P、R、BP的变化并记录；对术中在置入枢椎椎弓根定位针时发生椎动脉损伤、出血，并置入枢椎椎弓螺钉压迫止血2例患者，重点监测其意识状态和语言、视觉等功能的改变。术后8天发现其中1例突然出现失明，及时报告医生，立即做MRI，发现额叶有梗死灶，立即给予DSA下溶栓，3 h后视力逐渐恢复，72 h恢复正常。在对另1例患者护理过程中，发现失语现象，经X线片显示过度复位，再手术调整复位后，患者恢复语言功能。（2）伤口及引流管的护理：因手术范围大，出血较多，应密切观察切口渗血情况，术后若有少量渗血、渗液均属正常现象，有引流管时应保持引流管的畅通，防止受压、扭曲、脱出，并准确记录引流液的量、性质。1例术中出现静脉丛大出血，给予明胶海绵外加纱球压迫，10 min后出血停止，此后未再发现大出血现象。另1例患者于术后12天大便时突然出现引流口出血，出血约300 ml，立即给予平卧位，压迫颈后部，给予静脉止血药，出血停止，未出现瘫痪程序加重。（3）颈围保护的护理：术后常规复查X线片，有1例显示枢椎一螺钉位置不佳，进入椎间隙。嘱用颈围保护3个月，患者无不良反应。（4）保持排泄通畅：鉴于患者于术后12天大便时突然出现引流口出血的教训，护理中对其他所有患者，采取措施，保证其大便通畅，必要时给缓泻剂。对能自行排尿的患者应鼓励患者术后及时排尿，若术后患者尚未恢复排尿功能时，应留导尿管，定时夹管、定时放管，保持膀胱容量及训练自主膀胱的建立。长期导尿患者，每周更换一次尿管，每周换引流袋两次，鼓励患者多饮水，以稀释尿液，预防感染及结石形成。一旦自主性膀胱建立，马上拔出尿管，训练排尿功能。（5）功能锻炼：鼓励患者早期功能锻炼，防止颈椎鹅颈畸形，其方法是术后第2天指导患者做颈部前倾、后仰的锻炼，每4 h 1次，每次5 min；第3天指导患者进行双上肢扩胸运动、并协助进行双下肢被动锻炼，如抬高肢体、膝关节屈伸及足踝、趾的运动，按摩肌肉，每日2～4次，每次30～40 min，在按摩过程中注意手法、用力适当，不可加重患者的痛苦。第6天协助多做翻身动作，拆线后患者可在床上取坐位，适当运动，并渐增活动量，以促进食欲、促进全身血液循环有利于恢复健康。
3结果
全部病例都得到3～15个月随访，平均4.6个月。椎动脉损伤者不伴有椎动脉缺血的症状；失语，失明者均完全恢复，无复发。置钉错误者经颈围保护3个月骨折愈合。全部病例寰枢椎都融合成功。
4讨论
寰枢椎脱位的治疗以复位、建立寰枢椎间稳定和解除脊髓神经压迫为主要目标，Vertex固定系统是三维的固定系统，稳定性好［2］。我科采用该技术，治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位，取得良好效果。手术后的近期并发症，往往比较严重，影响治疗的效果。通过复习和分析文献，我们认为Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位可能出现的早期并发症，除了与其他术式相似之处，如切口感染、椎动脉损伤、呼吸道感染等［3］以外，还有自身特点，所以进行了循证护理。对于术中椎动脉和椎静脉丛损伤出血，在术中采取补救措施止血后，术后护理要严密监测患者生命体征、意识状态、视力改变、语言功能、引流情况及相应护理，及时发现了突然失明、失语、颈后静脉丛损伤出血等并发症，及时与医生配合，找到原因，证实椎动脉血栓脱落导致供血区梗死，出现相应症状，比如双侧额叶梗塞造成突然失明、寰枢过度复位造成双侧椎动脉扭曲所致脑供血不足而失语，尽早处理，使得所有早期并发症得以恢复；而枢椎一螺钉位置不佳，进入椎间隙的患者，采用颈围保护3个月。其他常规围术期护理措施的落实和功能训练，则保证了全部病例寰枢椎都融合成功，未出现后遗症。
【参考文献】
1Willis AA,Kutsumi K,Zobitz ME,et al.Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius.A biomechanical analysis of volar plate fracture stability.J Bone Joint Surg Am,2006,88（11）:2411-2417.
2康建平，王清，冯大雄，等.Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症分析.中国矫形外科杂志，2006，14（4）：746-747.
3林芬，汪四花，盛少英，等.16例后路寰枢融合术治疗外伤性寰枢椎脱位与不稳的护理.中华护理杂志，2006，41（9）：791-792.
作者单位：646000 四川泸州，泸州医学院附属医院脊柱外科