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重症护理记录单是患者病情危重时所做的护理记录，一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的患者,这些患者病势凶险,病情变化快,随时可能发生危险,需严密观察病情变化,以便及时进行抢救。重症护理记录单应详细、及时记录患者主要症状体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等，这些都是反映病情的原始资料,不但可为诊疗、护理工作提供重要依据,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》以及配套文件《病历书写基本规范（试行）》，《病历书写基本规范（试行）》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映［1］。现将本科室2004～2007年的重症护理记录单写中出现的常见问题进行了分析针对存在的问题我们采取了相应的对策，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整，介绍如下。
1常见问题
（1）记录字迹不清、潦草、涂改等,记录后未签名或代替签名。（2）记录与医生病历记录内容不符,主要表现在对病情的描述如：发生时间、症状、用药途径、病情观察等。（3）患者出现病情变化后未及时准确记录，患者用药后未做及时记录，用药后无效果评价。（4）护理记录不完整，主要表现为无护理措施落实和观察记录，如绝对卧床患者，q 2 h翻身、口腔护理、会阴护理，但护理记录不能反映措施落实方法，更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。（5）记录缺乏连续性,上一班患者出现的病情变化或用药后在以后的班次中未做进一步的描述。（6）监护记录单与打印体温单、医生病历反映内容不相符。（7）统计数据不全面，如出入量统计不准确，计算错误。如：服药时无入量记录，饭菜含水量记录不准确等。（8）记录时间记录欠真实,习惯记录为整点、整分,未完全落实到实际时间。（9）补液滴速记录与实际输入速度不相符,事后再修改换瓶时间或停止吸氧未及时记录及评估效果。（10）护理记录缺乏专科重点观察,记录内容单一。记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。对疾病护理转归往往不做详细记录。如地戈新后无心率、心律变化记录与观察等。（11）用词不准确未应用医学术语。如：患者感到胸口不适，应为患者主诉胸闷不适，并记录心律、心率呼吸血压指数等。
2原因分析
（1）对护理记录书写的重要性认识不够，护理记录缺乏客观性和真实性，法制观念淡漠。（2）对护理记录相关的基本知识掌握不牢，不能理论联系实际。（3）由于护理人员素质参差不齐，专科护理知识不扎实,不能正确进行病情观察并确立相应的护理措施。（4）少数护理人员工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位，护理记录不准确、不及时。（5）由于语言文字运用能力欠妥当或浅薄,护理书写的基本方法不得要领,使有些有价值的内容得不到有效体现。
3规范书写的对策
（1）加强法律法规学习，提高护理人员法律意识，规范其护理行为，认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书。（2）按照医院文件书写制度要求，结合科室的特点制定模板,标准测，做到有章可循，有据可依减少出错次数。（3）加强业务学习,注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，帮助护理人员逐渐养成科学、务实的工作态度和思维习惯，指导护士尽可能地用直观可测的数值或数据，实施心理护理、健康知识宣教、用药指导后应及时进行效果评价，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用。（4）加强督促、检查，成立以护士长为首的质量控制小组：①由专人全面负责护理记录单的检查、校对工作,及时统计发现的问题,以便改进。加强查对制度，各班互查、质控人员查、护士长抽查；②改进完善记录单,使其更加符合临床专科要求,突出心电监测优势；③按时根据每月质控科发布护理文书质量分析结果,结合本科室存在问题集中学习,取长补短吸取教训；④制定奖惩制度,依据护理记录书写质量对护理记录责任人实施奖惩,与其每月奖励挂钩。护士长严格管理,发挥科室质量控制小组作用,从而达到持续改进、不断完善和规范的作用。
综上所述,通过对法律知识的学习,增强护理人员守法、用法的自觉性,使大家充分认识到护理文书书写的重要性,我科重症护理记录单书写质量有了显著提高。
【参考文献】
1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,2002.
作者单位：200071 上海，上海市中医医院CCU