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【关键词】 气管重建术；围术期；护理
喉和气管的狭窄常引起严重的呼吸困难症状，危及患者生命，外科气管重建术是其唯一的有效治疗方法。手术中气管的无张力缝合和气管断端的良好血供是该手术成功的关键，尽管文献报道了一些松解气管断端的手术方法，但要达到气管断端真正的无张力缝合是非常困难的。因此，手术后良好的吻合口减压护理和有效的抗感染治疗尤为重要。我科2006年9月至2007年12月为8例患者施行气管部分切除联合一期气管端端吻合术，即气管重建术，术后恢复较好，现将治疗护理报告如下。
1 临床资料
本组患者共8例，男6例，女2例，年龄 26 ～ 65岁，平均（45±2）岁。本组患者入院时均诊断为气管狭窄，临床表现胸闷、咳嗽、呼吸困难等，其中2例患者出现了明显的三凹征，病程0.6～7.2个月，平均6.4个月。8例患者中由于气管肿瘤导致狭窄者3例，外伤致气管软化狭窄者3例，气管切开损伤造成气管狭窄者2例。气管镜检查和气管三维重建检查提示：气管狭窄段多距声门下1.5～3.0 cm，长约2.3～3.0 cm，最窄处直径达0.3 cm。入院时，气管切开套管处吸氧者2例，入院后立即予双鼻导管吸氧者6例。全组患者入院后均给予氧疗、祛痰、补液和积极治疗原发病等处理措施。完善术前准备后，在全麻下行气管重建术。患者全麻后，颈前正中或U形切开皮肤，钝性分离气管旁组织直至胸骨柄，切开狭窄段上端气管环,然后分离气管与食管，完全分离气管狭窄段下端后切断气管狭窄段，用可吸收缝线缝合气管上下断端，最后分层缝合颈前组织，并缝合下颌与胸前皮肤（外露缝线长约5 cm），使头颈前倾下颌紧贴前胸部［1］。本组患者术毕返回监护室，均予持续吸氧，术后给予抗炎、补液和祛痰等治疗。患者住监护室1～6天，无任何并发症发生。7例患者分别于术后10～25天痊愈出院，1例患者术后行支气管复检提示气管狭窄治愈，但因胸腺瘤重症肌无力仍需呼吸机辅助而转院继续治疗。
2 围术期监护护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理 气管狭窄患者因为气道的解剖性狭窄多有胸闷、气急和呼吸困难等症状，入院后应卧床休息，给予吸氧，根据病情调节氧流量。密切观察患者的呼吸节律、频率和深度，监测血氧饱和度，定时行动脉血气分析，观察缺氧症状有无改善；为防止出现急性呼吸困难，必要时在患者床旁备气管切开包以备急用。感染可以加重气管梗阻，气管梗阻又可加重感染，形成“恶性循环”，所以要嘱咐患者注意保暖，防止感冒。本组2例入院时带入气管切开，对此，我们制订严密计划实施气管切开护理。气管切开使患者上呼吸道失去了保护调节作用，致病菌易侵入机体引发肺部感染，因此我们严格执行无菌技术，做好呼吸道湿化工作，定时吸痰，保持呼吸道通畅。
2.1.2 术前准备 完善各项术前检查，了解气管狭窄程度和气管肿瘤范围。入院后改善重要脏器功能，提高手术耐受性。本组有1例患者合并重症肌无力，遵医嘱使用吡啶斯的明改善肌无力症状，1例患者术前心功能Ⅳ级，全身状况极差，术前积极改善心功能，给予全身营养支持，增强体质，2例患者经治疗后身体状况改善顺利接受手术。
2.1.3 心理护理 大部分患者病程较长，病情反复，加上他们对手术相关知识缺乏了解，对治疗信心不足。对此，在患者入院时，应热情接待，详细介绍病区环境和医护人员，给予同情、安慰和疏导。介绍疾病治疗的相关知识和手术成功病例，减轻焦虑，增强手术治愈信心。气管切开患者不能进行言语表达，我们耐心介绍手势语，并在床边备好纸笔，通过这些使医护人员及时了解患者心理状况，耐心解答疑虑，消除恐惧心理。
2.2 术后监护护理
2.2.1 体位护理 本组患者手术中切除了多个气管环，吻合口的压力很大，为了减轻吻合口压力，防止吻合口瘘和内出血，患者术毕转入监护室，给予头颈屈曲位，头枕部垫2～3个软枕，抬高枕部，使下颌与前胸间的两根固定缝线保持合适张力，保持头部前倾15°～30°［1］。虽然，下颌与胸前的皮肤缝线要在术后2周左右才得以拆除，但是在此期间，要加强健康教育，使患者能主动配合减少头位运动，避免抬头和头部后仰。头颈屈曲位增加了皮肤护理的难度，为避免皮肤褥疮发生，我们每2 h为患者调整卧位一次，调整时由3～4位护士协同完成，保持左右侧卧时患者仍处于头颈屈曲位。
2.2.2 呼吸监护 术后密切监测生命体征变化，每小时记录脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录出入液量，定时查动脉血气，纠正酸碱失衡和水、电解质失衡。由于术后早期气管吻合口水肿，吻合口下分泌物增多，不易排出，患者采用的头颈屈曲位更加大了清理呼吸道分泌物的难度，因此，要加强呼吸道管理，给予持续吸氧，遵医嘱使用4 000 u α-糜蛋白酶+庆大霉素8万u加入生理盐水中氧气驱动雾化吸入，3次/d；协助患者翻身，指导患者深呼吸和有效咳嗽，咳嗽前帮患者拍背，咳嗽时按压患者胸壁，以减轻伤口张力减轻疼痛，同时嘱咐患者避免剧烈咳嗽，以免影响吻合口愈合。床旁备气管切开包和纳洛酮、洛贝林和肾上腺素等急救药物，防止术后出血过多阻塞气道或误吸。
2.2.3 预防感染、出血、误吸等并发症 换药时严格无菌操作，防止伤口感染，同时观察切口愈合情况。要保持下颌和前胸表皮缝线固定处皮肤清洁干燥，定时用安尔碘或碘伏消毒。遵医嘱使用抗生素，监测体温和血象，怀疑感染者，进行培养和药敏试验，指导临床用药。术后早期嘱咐患者减少吞咽动作，以免影响伤口愈合。拔除鼻胃管后，可以先进食半固体软食，避免流质，同时在吞咽食物时头部尽可能前倾，慢慢咽下，防止误吸。
2.2.4 加强留置管道的护理 保持各管道在位通畅，颈部引流管接负压引流球，应维持负压引流球的有效负压，及时倾倒引流液，密切观察引流液的量、颜色、性质，遵医嘱使用止血药物。胸腔闭式引流管留置2～3天，24 h胸液量少于50 ml时可拔除胸腔闭式引流管。
2.2.5 疼痛护理 术后疼痛会影响患者呼吸、咳嗽和休息，本组患者术后均使用了静脉PCA泵，以缓解术后疼痛。我们应加强疼痛管理，注意倾听患者主诉，进行疼痛评估，疼痛分值≥4分时汇报给医生做好相应处理。同时，要向患者详细讲解PCA泵的作用和工作原理，教会患者正确使用PCA泵，并观察有无静脉PCA使用的并发症。
3 小结
喉和气管狭窄是一种致残性疾病，分先天性和后天性，先天性狭窄的发病率很低，大部分喉、气管狭窄是由后天性因素导致，主要原因有外伤导致气管软骨骨折或气道挫裂移位，医疗性操作如气管切开术或喉部手术不当等导致气管瘢痕增生发生狭窄［2］。虽然其发病率并不高，但临床治疗却很棘手。20世纪50年代初，Conley介绍了采用气管端端吻合术治疗严重声门下狭窄。我国近几年来也开展了气管重建术，目的是通过手术方法纠正气管狭窄，恢复正常呼吸道功能［3］。但是，目前手术例数还比较少，鲜有关于术后监护护理方面的报道。通过本组患者的监护护理，我们认为围术期密切观察呼吸功能、保持呼吸道通畅、纠正缺氧及酸碱失衡，术后保证有效卧位、加强营养支持和预防感染是保证手术成功的关键。
【参考文献】
1 吴金鹏，隋军，李小江.环状软骨上喉部分切除术的研究进展.耳鼻喉外科学杂志，2007,21(11)：526-527.
2 唐江凤，朱春生.喉气管狭窄的治疗进展.临床军医杂志，2007，36(1)：12-14.
3 钱文忠.耳鼻咽喉-头颈外科手术指南.北京：人民军医出版社，2008，630-634.
作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院胸心外科