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【摘要】 目的探讨急性有机磷农药中毒患者的观察和护理方法。方法对我院收治的32例急性有机磷农药中毒患者进行规范使用特效解毒剂、严密病情观察和精心的护理。结果治愈29例，死亡3例（其中2例死于呼吸衰竭，1例死于阿托品反跳）。结论对急性有机磷农药中毒患者进行系统的内科治疗可提高其治愈率，加强病情观察和完善护理措施是提高抢救成功率的关键。
【关键词】 有机磷农药中毒；病情观察
护理有机磷农药是我国目前使用最广泛的农药之一，用于农业的杀虫剂因为使用不当、误吸误食和服毒自杀等多种原因侵入人的机体，可经皮肤、黏膜、消化道和呼吸道吸收，从而引起中毒。其中毒的机制主要是有机磷农药吸收入血后，特异性地抑制分布在神经突触和神经-肌肉接头处的胆碱酯酶（ACHE），形成磷酰化酶，使之失去分解乙酰胆碱（ACH）的能力，导致ACH在体内堆积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经症状，如抢救不及时严重者可迅速致死。急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关［1］。我院肾内科从2006年1月至2007年12月共收治急性有机磷农药患者32例，其中30例经消化道中毒者均为中、重度中毒。我们对本组30例中、重度中毒病例进行了积极的救治，行彻底洗胃，及时、合理、正确地使用解毒药和复能剂以及细心的护理，得到了患者及家属的积极配合，获得了较满意的治疗效果，提高了临床治愈率。
1临床资料
1.1一般资料本组32例，其中男13例，女19例，年龄18～64岁，平均40.5岁。经消化道吸收中毒30例（全部为自服中毒，因患有慢性病产生悲观失望而自杀者为6例，因家庭纠纷或遇到突发事件个人应对无效而自杀者为24例），经呼吸道和皮肤吸收中毒的各为1例（为轻度中毒，因在劳动中使用农药防护不当而中毒）。口服中毒的30例患者为中、重度中毒，口服农药剂量在50～150 ml，均已在我院急诊科行彻底洗胃。32例患者中经积极抢救无效死亡3例，其余患者均治愈出院而未出现任何后遗症。
1.2实验室检查所有病例ACHE活力低下，低于2 000 u。
2病情观察
2.1症状体征观察重点观察患者的面色、神志、瞳孔及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。如果服毒患者出现瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。现在主张采用“复能剂为主，阿托品为辅”的治疗原则［2］。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的ACHE复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿托品中毒和对阿托品依赖。过去我科是以碘解磷定为主，现在改用氯解磷定。因氯解磷定优于碘解磷定，解毒能力强，使用方便，毒副反应小。氯解磷定突击用法：1 g/次，间隔1 h 1次，连用3次；接着每2 h 1次，连用3次；以后每4 h 1次，直到24 h；24 h后，每4 h 1次，用2～3天为一疗程；以后按4～6 h 1次，时间视病情而定。突击运用复能剂，使之迅速达到有效血药浓度，能有效防治呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，减少反跳现象和猝死的发生，提高抢救成功率。阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药，使用原则是早期、足量、迅速达到阿托品化。在用药过程中既要谨慎用药，又要严密观察患者的症状和体征。如患者瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、汗多、听诊肺部湿啰音明显及心率减慢，则为阿托品用量不足，应加大阿托品剂量；如果出现瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快即为阿托品化的表现，应减少阿托品用量；如果出现瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状，则提示为阿托品中毒，应停用阿托品。
2.2准确判断阿托品化阿托品化的指征为：瞳孔扩大，皮肤干燥，颜面潮红，口干，心率增快，肺部啰音消失。清醒患者的口干是可靠的轻度阿托品化指标，出现小躁动（即躁动不安，不自主的坐起，摸空，讲胡话）应视为阿托品化与过量的临界指标。达到阿托品化后阿托品的用量应逐渐减量或延长用药时间，但不宜过早停药。阿托品用量少达不到治疗的目的，过多易引起阿托品中毒而加重病情。阿托品化应在4～6 h内达到，超过12 h还未达到则疗效差。
2.3注意观察有无中间综合征的发生中间综合征的发生原因多认为与复能剂的用量不足和阿托品大剂量应用有关，多发生在急性中毒症状已消失、神志清醒以后，突然出现呼吸困难乃至呼吸停止。对重度中毒的患者要注意观察肌力的情况。中间综合征发生突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死［3］。应密切注意患者的呼吸情况及血氧饱和度的变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用物及呼吸机。一旦出现呼吸不规则、血氧饱和度持续下降至80%以下，立即行气管插管，间断或持续应用呼吸机控制或辅助通气。在使用呼吸机的过程中，要密切观察机械通气的效果和呼吸机的工作情况，根据病情调整呼吸机参数。持续应用呼吸机的患者，要经常观察患者有无自主呼吸、呼吸的节律和频率是否正常，如果呼吸正常可试停呼吸机，时间长短视病情而定，并要参照血氧饱和度和血气分析结果。在死亡3例患者中，有2例患者突然发生中间综合征（均在12 h内发生），因呼吸衰竭而死亡。只要出现中间综合征，不管第几天出现，都要重新给予复能剂突击量，用至停用呼吸机为止。
2.4在病情观察中注意鉴别阿托品中毒和“反跳”现象这一点非常重要，以免出现误诊误治，造成不良后果。
在临床中，我们要对患者能否发生“反跳”进行估计［2］。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间，例如轻度口服中毒、服毒不多、洗胃彻底、抗毒药用量足，或治病时间超过了几天，特别是阿托品化程度较重，维持时间较长，则出现反跳可能性不大。相反，如果是一位重度口服大量乐果的患者，在外洗胃情况不详，也没有再进行洗胃，加上复能剂用得不规范，这样，阿托品用量就一直不能减量，稍有不足，就会出现“反跳”。本组死于阿托品“反跳”1例，就是在进行了2次血液灌流后病情稳定，减少了阿托品的用量，延长了间隔使用时间，在第三天突然再次出现急性胆碱能危象、10 min后心搏骤停抢救无效死亡。
我们还应对能否发生阿托品过量进行估计。除考虑中毒程度、途径和清洗等外，特别注意用药情况，对判断阿托品是否过量十分有意义。本组有1例重度中毒患者，在外药物应用不详，入院时神志恍惚，临床表现为急性胆碱能危象，ACHE活力为250 u，医嘱予阿托品5 mg静脉推注每30 min一次，同时突击应用复能剂。4 h后患者出现昏迷，面色潮红，体温达39.0 ℃，考虑为阿托品中毒。立即停用阿托品，并行物理降温，4 h后患者神志逐渐好转，直到清醒。后阿托品用量改为1 mg静脉推注每2 h一次，并根据病情变化及时调整阿托品用量。个别患者使用阿托品后心率加快，心慌不适，不能耐受，医嘱改用长效托宁2～4 mg静脉推注。
3护理
3.1入院时的护理把患者安置在重症监护室，根据病情给予相应的心电监测、呼吸监测和血氧饱和度监测。脱去被污染的衣裤，清除头发上和皮肤上的药液，用温水擦洗，不能用热水或酒精擦洗，以免增加毒物的吸收。患者洗胃后，一般身体皮肤比较冰凉，甚至出现寒战，影响对病情的观察，所以应予保暖，防止受凉。及时与家属做好沟通，让其了解患者的病情及治疗方案，取得家属的理解和支持。对清醒患者做好思想工作，使其积极配合治疗。
3.2一般护理昏迷者将头偏向一侧，有活动义齿者应先取出。及时清除口腔内分泌物和呕吐物，嘴唇干裂者涂以液体石蜡。定时为患者翻身，做好患者的大小便护理。每日用生理盐水做口腔护理2次，用温水行皮肤护理1～2次。保持患者的衣服、床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适，让患者从心理上感受到一种被关爱的感觉，以便更好地配合治疗，增强治疗的信心。
3.3饮食护理中毒后应禁食24 h，有应激性溃疡发生者应延长禁食时间。进食后饮食由流质开始，半流质逐渐过渡到普食，宜清淡易消化的软食，温度不宜过高。
3.4各种管道的护理
3.4.1保证静脉输液管道的通畅，确保特效解毒药物的及时、准确使用。最好使用静脉留置针输液，可防止患者因烦躁而发生针头移位，既保护了患者的血管又减少了护士的工作量。对躁动不安的患者应予约束带固定四肢，床边加防护栏，必要时使用安定等镇静剂，防止患者坠床跌伤等意外发生。
3.4.2对气管插管的患者，做好气道护理［4］加强气道的湿化，一般呼吸机采用蒸汽加温湿化，吸气口的温度维持在35 ℃左右。湿化罐内加蒸馏水，水量要恰当，防止水蒸干。及时清除呼吸道内的分泌物，吸引频率应根据分泌物量而决定。掌握好吸痰的最佳时间，适时吸痰，规范吸痰操作技术。避免发生肺部感染、支气管黏膜损伤以及支气管痉挛等不良后果。妥善固定气管插管套管，防止移位、脱出和阻塞。气管套囊充气恰当，气囊压力不超过15 mm Hg。气囊应定时放气，6～8 h放气1次，每次3～5 min。放气时先要抽吸气道内的分泌物，再抽吸囊内气体。及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。定时为患者翻身拍背，促进痰液引流，预防肺部并发症的发生。本组有3例患者进行了气管插管，经过护士精心的气道护理，未发生肺部并发症和气道损伤，1～1.5天内均安全地脱离了人工呼吸机。
3.4.3留置尿管的护理因阿托品有松弛膀胱逼尿肌的作用，特别是老年患者容易发生尿潴留，应在严格无菌操作下行保留导尿。在本组32例患者中有31例使用阿托品后不能自行排尿而行留置尿管。留置尿管者要预防尿路感染，保持会阴部清洁和尿道口相对无菌，每日2次清洗会阴部［5］，并用0.5%碘酒消毒尿道口2～3次，以去除分泌物，杀灭局部细菌。如大便污染、小便溢出或女性月经期时，应及时清洗、消毒并保持会阴部干燥，防止逆行感染。观察尿液的颜色和性状，保持尿管引流通畅，防止引流管扭曲、受压和脱落，引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，不能接触地面或放在地上［6］。要向家属和意识清醒的患者交代不要自行拔尿管，以免损伤尿道，特别对烦躁的患者要防止无意识拔掉尿管以免损伤尿道。护士要掌握好拔尿管的时间和时机，留置尿管的时间越长，尿路感染发生率就越大，但留置尿管拔除过早，患者不容易自行排出尿液。一般在每次用阿托品1 mg左右、间隔时间在8 h以上时就可试行拔尿管，在膀胱充盈时拔尿管能提高患者自然排尿成功率［7］。拔尿管前要间断夹闭尿管，以训练膀胱的反射功能。本组31例留置尿管者拔尿管后有2例不能自行排出尿液，再次行了保留导尿。
3.5血液灌流的护理对中、重度中毒患者行血液灌流可大大降低病死率，缩短治疗时间。有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭或树脂为吸附剂的灌流对有机磷有较好的清除作用。在血液灌流时因解毒剂同时被吸附，应继续应用阿托品和复能剂，以维持阿托品化。在行血液灌流时，要摆放好患者的体位，一般采用平卧位。严格无菌操作，并要防止患者乱动，以免穿刺针移位或刺破血管而引起血肿。对特别烦躁、不配合的患者应适当使用镇静剂，使之保持安静。如果穿刺针移位而出现血肿应立即拔除穿刺针，更换部位重新穿刺，血肿处用冰袋冷敷20 min，必要时根据血肿情况在24 h内反复进行冷敷，同时要严密观察肢端血运情况，并要向患者和家属作好解释工作，消除他们的恐惧心理。在血液灌流中容易发生低血压，应严密监测血压，出现异常要及时报告医生作相应的处理。本组32例病例中有25例进行了血液灌流，在进行穿刺时有3例遇到穿刺困难而改为锁骨下静脉插管；在血液灌流中几乎都出现了低血压，经积极扩容、升压等对症处理后都完成了1～2次血液灌流，有效地清除了毒物，从而缩短了治疗时间，减轻了患者的痛苦。
3.6心理护理护士应主动与患者沟通，了解其服毒的原因。根据个体不同针对性地给予心理疏导，让其充分认识自杀的危害性，使其增强战胜疾病的信心。对自杀者千万不要表现出责备、厌恶和鄙视，相反，要多关心、体贴、安慰患者。语言温和亲切，各种护理操作动作熟练、轻柔，对患者所表现出的主动配合治疗的举动要给予充分的肯定和鼓励。要帮助患者建立有效的心理应对方式，树立积极向上的人生观和价值观。要热爱生活，珍惜生命。同时，护士应耐心疏通家庭成员之间的关系，使患者感到家庭的温暖和家人的关怀。
4小结
通过对32例急性有机磷农药中毒患者抢救和护理，提高了对急性有机磷农药中毒患者救治的存活率和护士观察病情的能力及应急能力，获得了较多的临床经验，对今后救治和护理同类病例具有较大的指导意义。对急性有机磷农药中毒患者应进行争分夺秒的抢救和精心的护理，而在抢救和治疗护理过程中，病情观察显得尤其重要。一名有经验的护士不能盲目执行医嘱，一定要密切观察患者的病情变化，及时把病情变化报告给医生，绝不能滥用阿托品。严格交接班，认真做好护理记录，准确记录药物的用法用量，防止交接不清影响了患者的治疗。对自服农药的患者我们一定要做好心理护理，采用疏导和鼓励等手段，使患者树立正确的人生观，拥有良好的心态，正确面对急性事件，帮助患者早日从自杀事件中走出来。还应呼吁社会加强对农药的管理，让人们充分认识农药的危害性，正确使用农药，以减少和杜绝悲剧的发生。
【参考文献】
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3连改香，王建秀，任岚.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理.中华护理杂志，2002，37（6）：415-416.
4尤黎明.内科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，108.
5张利国，刘晓伟.对留置导尿患者医嘱依从性与伴随性尿路感染怪关系的研究.护士进修杂志，2005，20(2)：106-108.
6陈雪锋，周艳萍.导尿管留置集尿袋更换时间探讨.实用护理杂志，2001，17(4)：47.
7钟小容.拔除留置导尿管的时机对排尿的影响.实用护理杂志，1999，15(4)：36-37.
作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区人民医院内二科