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【关键词】 胰头十二指肠切除；护理
胰头十二指肠切除是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂，创伤大［1］。手术范围包括胰头、钩部、半胃、十二指肠全部、部分空肠上段、胆总管下段，然后空肠分别与胰、胆道、胃吻合。其手术时间长，创伤大，吻合口多，易出现术后并发症，给术后护理增加了一定的难度，熟练掌握术后的护理要点，对手术成功与否起着重要的作用。2002年1月至2007年12月昆山市第一人民医院共行35例胰头十二指肠切除，通过加强对围术期的治疗和细致观察、护理，疗效满意。
1临床资料
本组患者35例，男19例，女16例，年龄39～75岁，其中70岁以上8例。临床表现：上腹痛和上腹部饱满不适、进行性黄疸（无痛性）、消瘦乏力、发热、腹部可触及肿块。病理报告为胰腺导管腺癌21例，十二指肠乳头腺癌4例。胆管下端癌10例。发生术后并发症4例，其中胆汁瘘1例，肺部感染1例，胸腔积液1例。因胰瘘致大出血死亡1例。
2观察和护理
2.1术前准备
2.1.1心理护理胰十二指肠肿瘤患者术前的心理状态比其他肿瘤术前心态还要差。除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，护理人员向患者家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，以取得患者和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。
2.1.2营养支持补充能量是手术成功的关键之一。90%以上患者都有不同程度的黄疸、凝血功能差、手术危险大。为了提高手术耐受力和减少并发症，须给予营养支持：（1）术前要进行1周充分准备，慢性脱水、低钾的纠正，输入人体白蛋白、新鲜血浆、胃肠外补充维生素K1以改善凝血机制、纠正低蛋白血症，口服胆盐减轻内毒素血症，如有贫血，则予以间断输血。（2）对于高消耗分解代谢的患者使用氨基酸、20%脂肪乳剂。（3）胰十二指肠肿瘤患者糖尿病的发生率比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2～8.9 mmol/L、尿糖（+～-），要避免胰岛素过量因为低血糖比高血糖危险更大。
2.1.3呼吸道的准备胰十二指肠肿瘤术后肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格忌烟最好2周以上，教会患者进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺不张、肺部感染。我科35例患者有吸烟史22位，术前、术后进行深呼吸锻炼者，术后肺部并发症发生率为2.8%。
2.2术后护理患者回病房后取平卧位，神志清晰取半卧位。24 h心电监护、监控血压、脉搏，保持各种引流管有效吸引，保证静脉通畅，记录24 h出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还需做好以下护理。
2.2.1腹腔内出血的观察及处理胰十二指肠根治术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液的性质和量，一旦患者在术后出现烦躁、口渴、脉搏增快、低血压等表现时，首先应考虑腹腔出血的可能。一旦明确诊断，予以止血药物，如：立止血2～4 ｕ静脉点滴、补充血容量、输血等抗休克治疗并密切观察生命体征，必要时立即手术探查、止血。
2.2.2应激性溃疡观察及处理胰十二指肠根治术后5～7天，最易出现并发症是应激性溃疡。应激性溃疡的出现与手术创伤较大、患者应急程度较低、体内激素分泌增加有关，因此，为减少应激性溃疡的发生，在手术前应使患者做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。静脉注射洛赛克等抑酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道黏膜有保护作用的生长抑素。我科发生应激性溃疡4例，经过以上方法控制都得到满意效果。
2.2.3胰瘘的观察及护理胰瘘是胰十二指肠根治术的一种严重并发症，一旦发生胰瘘，常导致最严重的并发症，引起致命性大出血，或不易控制的感染最终造成患者死亡［2］。随着胰吻合技术的提高，胰瘘的发生率大大降低。我科35例胰十二指肠根治术，仅发生1例胰瘘。胰瘘不仅与患者全身情况、医生的操作技能有关，而且与感染有关。本组1例因血糖控制不佳，诱发腹腔感染，导致胰瘘的发生，胰瘘也与增加感染的程度有关。一旦发生胰瘘，早期应保持胰液引流通畅，并予以肠外高能量静脉营养等支持疗法，合理使用有效抗生素。
2.2.4腹腔内感染的观察及护理我科胰十二指肠根治性手术术后发生腹腔感染3例。腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外病人对细菌的抵抗力减弱，也有一定因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备外，术后护理人员各项操作都要按无菌操作技术完成。术前可预防性应用抗生素，在麻醉手术前30 min～1 h开始静脉输入抗生素，术后予以足量合理抗生素来预防治疗感染。
胰十二指肠根治术后患者顺利度过危险期进入恢复期，护理人员做好饮食指导和保健指导相当重要，鼓励患者床上适当活动，以预防深静脉血栓等并发症发生。饮食应以高维生素、高蛋白、低脂、易消化食物、少量多餐避免过饱造成腹部不适，术后第十天能基本在床周围活动，准备出院。
【参考文献】
1Abete M，Ronchetti V，Casano A，et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy:risk factors and treatment.Minerva Chir，2005，60 (2):99-110.
2Hashimoto N，Yasuda C，Ohyanagi H.Pancreatic fistula after pancreatichead resection; incidence，significance and management.Hepato-gastroenterology，2003，50(53):1658-1660.
作者单位：215300 江苏昆山，昆山市第一人民医院