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糖尿病患者用口服降糖药效果不理想或出现并发症时，就需要应用胰岛素注射治疗。初用胰岛素容易出现心力衰竭，护理观察尤显重要。现报告2例典型病例如下。
1临床资料
例1，患者，女，76岁。2007年10月29日因患糖尿病20年，行为乱1个月入院，血糖14.8 mmol/L。胰岛素12 u、8 u、10 u ih(三餐前15 min)，11月14日改用诺和灵30R 10 u ih bid（早、晚餐前15 min），双足水肿，喘憋，呈哮喘状，活动后加重，不能平卧。查体：双肺中量哮鸣音，无明显湿啰音，心率100次/min，腹胀明显，肠鸣音弱，双下肢水肿。考虑系心力衰竭，予以强心、利尿、扩张血管、抗生素等综合治疗5天，效果不佳。查血K+ 3.2 mmol/L，Na+ 130 mmol/L，Cl- 90 mmol/L，GLU 18.4 mmol/L。将诺和灵30R用量调整为14 u、12 u，并予以复方氯化钠500 ml+10%氯化钾15 ml+胰岛素4 u ivdrip 3天，哮喘、腹胀及水肿消失。GLU 8.2 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl- 98 mmol/L。
例2，患者，男，82岁。患者因患2型糖尿病、肺源性心脏病（心功能3级）、高血压（3期）、脑梗死后遗症于2008年4月7日转入我院。查体：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 32次/min，BP 140/50 mm Hg。眼睑水肿，口唇轻度发绀，桶状胸，两肺上部可及哮鸣音，双肺底可及细湿啰音，剑下见心尖搏动，心率100次/min，心音低钝，左上下肢僵硬，不能活动，双足浮肿。实验室检查：GLU 28.11 mmol/L，K+ 4.8 mmol/L，Na+ 141 mmol/L，Cl- 95 mmol/L。外院用诺和灵18 u、14 u。入院后诺和灵30R 24 u、20 u ih(早、晚餐前15 min)。4月15日夜间始出现烦躁、谵妄、语言混乱，查体：意识朦胧，口唇稍红，双肺哮鸣音及细湿啰音，予以强心、利尿、抗生素治疗无效。5月3日 GLU 4.45 mmol/L，K+ 2.6 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，Cl- 98 mmol/L。口服氯化钾1.0 g每日3次，5天症状渐轻，10天肺部湿啰音及双足水肿消失。GLU 10.5 mmol/L，K+ 4.2 mmol/L，Cl- 92 mmol/L。
2讨论
糖原的合成需要钾的参与。患者应用胰岛素治疗，促使细胞内糖原合成加强，引起钾的重新分布。钾离子从细胞外转移到细胞内，当转移使细胞内外钾浓度发生变化时，就会引起低血钾。患者初用胰岛素，血糖越高、胰岛素用量越大、血糖降的越快越容易出现再分配性低血钾、心力衰竭。尤其是老年人进食少或不能进食者。
钾维持细胞内液渗透压起决定性作用，还具有维持心肌舒张、保持心肌正常兴奋性。低血钾时心肌失去了正常的兴奋性，容易发生或加重心力衰竭。低钾引起心电图T波的低平、倒置，u波出现［1］。
心力衰竭伴有低血钾时，常规强心、利尿等综合治疗效果不理想，需及时补钾，心力衰竭自然缓解。补钾可采用静脉滴注、口服，也可采用氯化钾溶液灌肠法（生理盐水20 ml+氯化钾20 ml），可显著纠正心力衰竭伴中度缺钾患者的低钾血症，补钾速度快，患者易于接受，护理操作安全、简单［2］。
老年患者心力衰竭时常合并电解质紊乱，以低血钠、低血钾最为常见，并且明显影响预后。因此要常规检测电解质及时纠正紊乱，维持内环境稳定，更有助于心力衰竭的成功救治。
胰岛素用量较大的患者，护理应注意观察有无低血钾的表现：（1）四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。（2）神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。（3）恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。（4）心悸，心律失常。
护理应注意观察有无心力衰竭的表现：（1）倦怠乏力、失眠烦躁：如果夜间睡眠时有烦躁、失眠，出现倦怠乏力、反应迟钝、淡漠、厌食、嗜睡或睡中常醒或出现精神等症状，应是心衰的早期表现之一，也是脑供血不足的表现。（2）夜间气喘：夜间睡眠必须垫高枕头才觉舒服，平卧后出现咳嗽气促，并常在睡眠时憋醒，需坐起来喘息一阵才能逐渐缓解，这种症状是隐匿性心衰的表现。（3）脉搏快或不规则：心跳加快常是心力衰竭代偿的早期表现，稍加活动脉率每分钟超过100次，或有间歇脉(心律失常)。（4）夜尿增多：在夜间平卧休息时，心脏负荷相对减轻，心排血量增加，肾灌注血量亦增加，夜尿便明显增多，这种夜尿增多的现象，提示有隐性心衰发生的可能，应引起重视。
原有心力衰竭患者出现症状加重或应用强心、利尿剂治疗效果不佳，应考虑有低血钾可能。应报告医生进行处理。
对于初用胰岛素治疗的糖尿病患者要注意观察上述表现外，应按时检测餐前及餐后血糖，以便于胰岛素用量调整及有无低血钾的预测；根据需要及条件及时进行血钾测定，及时补钾、预防及治疗低血钾，避免心力衰竭的发生或加重。
【参考文献】
1何翼翔，刘锦清.低血钾麻痹4例临床分析.新医学，1997，28（7）：367-368.
2韩清萍.氯化钾溶液灌肠法治疗心力衰竭伴低血钾症的护理与观察，解放军护理杂志，2004，21（11）：19-20.
作者单位：277103 山东枣庄，枣庄市立第二医院