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【摘要】 目的针对地域、人文特点，通过采取合理有效的护理措施，有效预防或降低重症颅脑损伤后肺部感染等并发症的发生，提高病员存活率。方法回顾性分析我院2002年1月至2008年6月收治的467例重症颅脑损伤患者的临床护理体会。结果467例重症颅脑损伤患者中，死亡46例（9.85％），发生肺部感染55 例（11.77％）；肺部感染治愈40例(72.72%)，好转4 例(7.27%)，死亡9 例（16.36%)。结论颅脑损伤后,氧气吸入、鼻饲、吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机的使用是引起肺部感染的危险因素。针对本地区环境、气候、患者生活习性、医患双方语言沟通障碍等特点，通过聘请藏汉双语通司（翻译），配合医护人员、患者、陪护共同做好病房管理、基础、心理等方面的护理，对预防或降低肺部感染等并发症的发生发挥了重要作用，在降低临床死亡率的同时，缩短患者住院时间，减轻其经济负担。
【关键词】 少数民族地区；颅脑损伤；肺部感染；护理
［Abstract］ObjectiveBased on geographical and cultural characteristics,by taking effective and reasonable caring measurements to effectively prevent or reduce lung infection after severe brain injury and other complications,so that the chances of living for patients can improve.MethodsAnalyzed the 467 clinical nursing experience of the severe brain injury patients treated in our hospital from January 2002 to June 2008 in retrospect.ResultsOf the 467 patients of severe brain injury,46 died (9.85%),55 had lung infection(11.77%),40 patients who had lung infection had been cured (72.72%),four cases improved (7.27%),nine died(16.36%).ConclusionAfter brain injury,the use of oxygen inhalation,nasal feeding,suction,tracheal intubation,tracheotomy,breathing machine were the main risky factors to cause lung infection.Aimed at the features of the local environment,climate,living habits of patients and the communication barrier between doctor and patient,by hiring a bilingual Chinese and Tibetan-Secretary (translation),along with medical staff,patients,and other attendants to cooperate in sickroom management,infrastructure and psychological aspects of treatment,and this has played an important role in the prevention or reduction of lung infection and other complications.Besides reducing the clinical death rate,it also reduces the days for patients to stay in hospital in order to ease their financial burden.
［Key words］minority ethnic areas；brain injury；lung infection；treatment
肺部感染是颅脑损伤患者的严重并发症，是造成病情恶化甚至死亡的严重因素，其发生是诸多不良因素共同作用的结果。肺部感染时间多发生在＜10天,据统计占92.3%。因此预防肺部感染应注意术后前10天,因为此时患者处于危重和机体应激阶段,机体抵抗力低下,需要做较多的侵入性操作,增加了感染机会［1］。除合理应用抗生素治疗外，通过有效的护理措施可预防或降低肺部感染等并发症的发生。
1临床资料
本文收集了2002年1月至2008年6月阿坝州人民医院收治的467例重症颅脑损伤患者，包括颅骨骨折、颅底骨折、脑挫裂伤、外伤性脑出血、脑干损伤、开放性颅脑损伤等。467例重症颅脑损伤患者中，死亡46例（9.85％），发生肺部感染55 例（11.77％）；肺部感染治愈40例(72.72%)，好转4 例(7.27%)，死亡9 例（16.36%)。住院时间最长99天，最短1天，平均11天。
2方法
2.1病房环境管理针对本地区低氧、寒冷、干燥、病员陪护人员多、生活习性各异、医患语言交流障碍等特点，通过藏汉双语通司对患者及其家属进行宣传讲解，做好病房管理。特别加强陪护探视人员的管理，让患者尤其是陪护人员理解减少人员流动，定时通风换气，保持室内空气新鲜的重要性，取得主动配合，保持室内温度18 ℃～20 ℃，湿度55％左右，并限制有呼吸道感染的人员进入探视；发生肺部感染后，妥善安置患者，感染与非感染分开。
2.2基础护理
2.2.1口鼻腔护理清除口鼻腔分泌物，避免口鼻腔内分泌物积聚导致感染；认真做好口腔护理，预防口腔感染，从而减少肺部感染的机会。
2.2.2高热护理为防止颅脑损伤使丘脑体温调节中枢失调而出现高热致抵抗力降低而发生肺部感染等并发症，应采取有效的物理降温措施。头部置冰帽,腋窝、腹股沟等大血管处敷冰袋或温水擦浴或遵医嘱应用冬眠降温。
2.2.3体位昏迷患者定时翻身，每2 h一次，并叩打背部，血压平稳后，抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物及呕吐物，防坠积性肺炎；进行鼻饲时，每次不超过200 ml，饲前抬高床头30°～40°，避免鼻饲时造成胃内容物反流而误吸进入气管，造成吸入性肺炎。患者清醒后,鼓励其深呼吸、咳嗽，并更换体位,以促进痰液排出。
2.2.4保持皮肤、床单清洁干燥床单随脏随换；按摩受压部位，骨突处给予垫海绵垫或气圈等，避免发生褥疮降低机体消耗，影响机体恢复。
2.2.5病员使用物品的消毒入院早期就要注意病员使用物品的清洁消毒,氧气湿化瓶、呼吸机和雾化器的管道、储水罐、吸痰用物定期消毒,防止带菌的微粒通过这些物体直接吸入患者的呼吸道而引起感染。
2.2.6全身营养创伤后患者机体处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予胃肠道营养，以保持呼吸道免疫功能，提高患者的抗病能力,减少肺部感染的发生，同时早期肠内营养可使胰岛素分泌增加,从而降低机体高分解代谢,促进机体恢复。昏迷不能进食者，静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳等高营养液。伤后3～5天内插管鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食。咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。由于藏族有不食鱼的宗教信仰，在指导患者进食过程中，可主食牛奶、牛羊肉、鸡蛋、虾等高蛋白食物，还应多食新鲜蔬菜、水果保障充分的营养和维生素，以保证营养,提高机体抵抗力，增进机体的修复能力，促进早日康复。
2.3呼吸道管理（1）重症颅脑损伤患者,常有剧烈头痛、频繁呕吐,加上神志不清,烦躁不安,护理不当,易造成呼吸道梗塞及肺部感染，故应吸尽口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道干净通畅。（2）分泌物过多黏稠,不能自动排痰时,彻底吸痰,充分湿化气道,吸净呼吸道内异物,注意勿损伤呼吸道黏膜，破坏黏膜屏障作用，并作好气管切开准备。（3）气管切开或气管插管护理 持续性气管内滴药(生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素) 或雾化吸入(生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素)，以稀释痰液,利于痰液排除,同时湿润呼吸道、预防感染的作用；气管切开术后早期有少量渗血，应及时吸出。吸痰时间不超过15 s。口鼻吸痰管与气管内吸痰管分开使用，防止口鼻内细菌带入气管内。
2.4氧气吸入重度颅脑损伤患者颅内压高，脑水肿严重，脑组织处于缺血缺氧状态。高原地区颅脑损伤患者缺氧较其他地区程度更高，颅内高压更明显，肺部感染更难控制。给予持续低流量吸氧,有利于改善肺泡通气,缓解脑缺氧。
2.5心理护理重症颅脑损伤后患者会不同程度地出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪。我们聘请了藏族人民尊重的通司应用藏汉双语帮助患者解除不良的心理状态,调整心理平衡,让患者认识疾病性质,学习康复知识、技能,端正对疾病的态度,从而促进健康的恢复。
3讨论
重症颅脑损伤患者多数处于昏迷状态,正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度减弱或消失,痰、血液、呕吐物等误吸造成气道阻塞,影响通气,引起严重缺氧,并使病菌滋生繁衍,肺部感染早期即发生［2］；呼吸道侵入性操作的反复实施，气管局部损伤,纤毛清除功能降低,加剧了肺部感染的发生［1］；吸氧、大量脱水剂的应用,导致呼吸道干燥，从而破坏了呼吸道黏膜屏障；肾上腺皮质激素类药物的应用引起机体免疫功能降低；中枢神经系统受损，植物神经功能紊乱，早期即可发生肺水肿［3］。有资料表示，重症颅脑损伤患者肺部感染发生率为13％～18％，因肺部感染引起的死亡率高达19％～60％［2］，是神经外科的救治难点。
我院是一所地处青藏高原地区的基层综合性医院，大气氧分压14.7 kPa，为海平面的70％。因此，颅脑损伤患者缺氧较其他地区程度更高，颅内高压更明显，肺部感染更难控制，形成恶性循环［2］，高原地区重症颅脑外伤患者疾病发生发展与转归更因受到高原缺氧引起的病理生理改变的影响［2］。同时我院也是一所地处集藏、羌、回、汉，其中以藏族为主的多民族聚居地，基础条件较差，人们生活习性各异，语言沟通障碍，在一定程度上是高原少数民族地区重症颅脑损伤后肺部感染发病率增加的影响因素之一。
针对本地区环境、气候、患者生活习性、医患双方语言沟通障碍等特点，通过聘请藏汉双语通司，配合医护人员、患者、陪护共同做好病房管理、基础、心理等方面的护理，对预防或降低肺部感染等并发症的发生发挥了重要作用，在降低临床死亡率的同时，缩短病员住院日，减轻其经济负担。
【参考文献】
1张凤云,梁艳芳.医疗废物对健康的危害及管理规则.中华医学感染学杂志，2006，16（3）：275.
2左克俭，马风鑫.高原地区重型颅脑损伤并发肺部感染的临床分析.医师进修杂志（外科版），2004，27（12）：36-37.
3李裕华，陈凯敏，曹官络.颅脑损伤致神经源性肺水肿21例.临床肺科杂志，2004，9(2)：112-113.
作者单位：624000 四川马尔康，阿坝州人民医院