点击显示 收起
【摘要】 探讨重叠综合征导致呼吸衰竭加重患者的有效护理措施。采用双水平正压呼吸机（BIPAP）辅助通气，在抗炎、平喘、化痰、利尿的基础上加强护理：（1）密切观察病情变化，注意观察阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状的特点及意识、生命体征的变化；（2）保持呼吸道的通畅，BIPAP治疗时根据病情动态地选择呼吸机参数；（3）做好心理护理；（4）加强基础护理。8例重叠综合征患者均不同程度改善呼吸困难的症状，促进了患者康复。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；慢性睡眠呼吸暂停综合征；重叠综合征；护理
慢性阻塞性肺疾病（COPD）可导致低氧血症及高碳酸血症，如果感染时，可致慢性呼吸衰竭急性加重。而慢性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）亦同样可导致低氧血症及高碳酸血症。在临床上两者并存，称之为重叠综合征［1］。此综合征可导致慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭急性加重，而且病情急骤，如处理不及时，病死率高。我们对8例重叠综合征致慢性呼吸衰竭加重的患者，在抗炎、平喘、化痰及利尿治疗的同时，采用双水平正压呼吸机（BIPAP）辅助通气并加强护理，收到良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共8例，男5例，女3例，年龄50～70岁，平均（67.4±7.2）岁，身高（164.4±6.9）cm，体重（85.4±11.5）kg。本组8例发病12 h 内均发生意识障碍，其中5例出现昏迷。有慢性支气管病史8～22年。胸片示慢性支气管炎。血气检查：pH值7.255±0.122，氧分压（PaO2）（54.2±11.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）（86.5±16.7）mm Hg，符合COPD诊断标准。8例患者日常均有不同程度的打鼾、白天易困、晨起头痛、记忆力减退等症状，经多导睡眠监测仪监测呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index，AHI）为（45.4±38.1），符合OSAHS诊断标准［2］。8例患者均行美国9600型睡眠监测仪监测。给予抗炎、平喘、化痰、利尿及经鼻或口鼻面罩BIPAP机治疗，采用连续与间歇治疗方法。根据病情治疗时间7～14 d，病情稳定后改为夜间治疗，在急性期和缓解期行动脉血气监测。
1.2 治疗结果 经上述治疗6～36 h后，5例昏迷及3例意识朦胧患者均清醒，急性期和缓解期pH、PaO2和PaCO2结果比较有统计学差异（P<0.05，表1），低氧血症及高碳酸血症有不同程度的纠正。治疗前后多导睡眠监测的结果比较，AHI最低血氧饱和度SaO2、醒时SaO2差异有统计学意义（P<0.05，表2）。8例患者均痊愈出院，6例患者出院后生活基本自理，1例患者已2年未出现COPD慢性呼吸衰竭急性加重而住院，另2例出院症状减轻，出院后生活部分自理。 表1 8例患者急性期与缓解期血气分析结果比较 表2 8例患者治疗前后多导睡眠监测仪监测结果 比较
2 护理
2.1 密切观察病情变化
2.1.1 观察OSAHS症状 OSAHS可致晨起头痛，白天易困，记忆力减退，夜间尿多，甚至可引发心脑血管疾病，因重叠综合症状易被COPD掩盖，常被误诊、漏诊。因此，护理人员对患者进行入院评估时要仔细询问患者的自觉症状，注意夜间观察患者打鼾的情况、呼吸暂停程度、有无憋醒及睡眠中断、仰卧位时更加明显的情况。本组病例均存在不同程度的上述症状及肥胖［平均体重值指数为（31.86±5.12）］，夜间护士要仔细观察，并做好记录。
2.1.2 观察意识变化 重叠综合征慢性呼吸衰竭急性加重患者易出现意识改变，且程度随病情的进展而加重［3］。初期表现为烦躁不安、答非所问、嗜睡，进而出现意识朦胧，昏迷等。尤其是在夜间明显，与单纯COPD引起的肺脑相比意识改变急骤。本组8例中发病12 h发生意识障碍，其中5例出现昏迷，3例出现意识朦胧。护士应密切观察病情变化，15～30 min观察1次，并注意相应的生命体征的变化，给予辅助通气，并观察呼吸规律及频率的变化，及时进行SaO2监测，应用呼吸兴奋剂并随时注意患者恢复的情况、经6～36 h的治疗后，8例患者意识均较为清醒。
2.1.3 密切观察生命体征的变化 生命体征的变化直接影响此类患者的治疗效果及预后。在护理中根据病情每15～30 min测量脉搏、呼吸、血压1次，随时观察瞳孔反射及变化，并准确详细记录。动态监测SaO2、血气等动态变化及利尿情况，及时为调整呼吸机参数提供依据，以赢得最佳治疗时机。
2.2 使用BIPAP的护理 使用BIPAP治疗时，直接将氧气接于面罩侧孔上，同时增大氧气流量，一般为3～5 L/min。连接时应该注意区分面罩的充气孔与氧气连接孔。面罩与面部接触部分有一密闭的软塑充气囊，上有1个充气孔，充气适度可使面罩紧贴面部，以保证BIPAP治疗效果，错误连接可影响治疗效果。本组中只有1例因错误将氧气管连接于充气孔上，造成面罩变形，及时发现后给予纠正。撤机后的患者给予持续低流量（0.5～1 L/min）吸氧，每日测量流量2～4次。必要时，可在监测氧饱和度下进行氧疗。
2.3 正确选择呼极机参数 一般可选择S/T模式（自主呼吸及定时呼吸模式）根据此类患者的特点依日间和夜间的不同程度分别设置压力。日间可高吸气压（16～20 cm H2O），低呼气压（4～6 cm H2O），以增加潮气量抵抗内生呼气末正压（PEEP），减轻呼吸机负荷，缓解呼吸机疲劳；夜间加大呼气压（8～14 cm H2O）以抵抗上呼吸道软组织塌陷。
2.4 保持呼吸机管道通畅 观察呼吸机管道衔接是否紧密，面罩有无漏气，氧气管道有无脱落扭曲，呼极机参数及氧流量是否合适，发现问题及时给予调整或排除故障。
2.5 保持呼吸道通畅 气道分泌物可直接影响通气效果，甚至造成窒息，要及时清除气道分泌物。每2 h给患者翻身、拍背1次，使呼吸道痰液及时排出。清醒患者鼓励咳嗽、咳痰，重症患者给予吸痰。同时，在BIPAP呼吸机的湿化瓶中加入适量湿化液，以湿化气道，使痰液稀释易于排出。对于4例舌后坠的患者采取侧卧位，同时，使用下颌托抬高下颌，以保持有效的通气。
2.6 心理护理 根据此类患者的病情变化的特点，注意意识改变前后的心理护理，患者初入院清醒往往烦躁，易怒，有时不配合治疗。此时，要了解此症状是病情的反应，要对患者抱以同情心，多安慰及陪伴患者，耐心解释，解答患者及家属的询问；同时，应向家属讲解，说明病情的发展，治疗手段，护理措施，取得家属的理解和患者的配合。当患者进行BIPAP治疗意识障碍缓解后，患者由于缺乏了解及对外界刺激敏感性增加等原因，会出现憋气，不易接受，此时，要详细介绍治疗的目的、优点、配合方法等，指导患者放松平静的呼吸就能引发呼吸机按自己的呼吸节律辅助呼吸，而使患者逐渐适应。本级6例患者初次使用时，有不同程度的紧张情绪，表示不愿接受，在医护人员耐心的解释指导下，患者顺利完成治疗。
2.7 加强基础护理 （1）通气治疗时，面罩固定要松紧适度，充气量要适宜，做到既防止漏气又不损伤皮肤；连续使用时，间隔4 h停机1次，每次10～15 min，停机时应给予鼻导管吸氧以免SaO2下降。本组3例出现鼻梁两侧皮肤发红，用金霉素软膏涂抹后好转。（2）定时翻身按摩避免发生褥疮，保持床单位干燥、平整、清洁。（3）患者因咳嗽无力及上机时咳嗽不便，有痰液滞留口腔内及口唇周围，护理上应及时吸痰协助清除痰液，并给予3%碳酸氢钠，生理盐水行口腔护理2～3次/d，预防口腔感染。
【参考文献】
1 黄席珍，吴全有，于丽.肺心病患者睡眠障碍及对策.中华结核呼吸病杂志，1997，20（1）：47.
2 郦美玲，殷颖.小颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的护理.中国实用护理杂志，2005，21（2）：31-32.
3 刘义梅，尹风玲.肺性脑病的观察与护理.中华中西医杂志，2006，4（9）:95-96.
作者单位：318020 浙江台州，台州市第一人民医院呼吸内科