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【关键词】 临床护理路径；冠心病；冠状动脉搭桥术；日常生活能力
作为目前治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）逐渐成为冠心病患者愿意接受的一种常规心脏外科手术［1］。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复而制订的一个有严格工作顺序、准确时间要求的护理计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务［2］。我们运用CNP护理模式对心外科CAD患者实施围术期护理，取得明显效果，具体介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用整群抽样、非同期对照方法，将我院心外科2007年9月至12月的44例CABG治愈患者设为对照组，将2008年1月至4月的43例患者设为试验组，两组患者在性别、年龄、术前心功能、术前EF值、术中搭桥术差异均无统计学意义（P>0.05）。具体情况见表1。表1 心外科CABG患者基本情况统计
1.2 方法
1.2.1 编制CABG患者围术期CNP 调用2006年1月至2007年7月行CABG手术的全部病例，随机选取20%病例作为研究样本，统计患者围术期存在的护理问题及相应的护理措施，并对护理项目进行频数统计，计算使用比率,根据帕雷托法则，选择使用比例>80%的项目作为入选对象，在此基础上，参考《护理常规》、《诊疗技术规范》、《心脏外科护理学》、《危重症护理学》、《心血管手术和麻醉临床指南》等要求，结合病房护理工作制度和CABG护理常规，确定护理项目作为最终入表格的护理内容。最终确定的CABG-CNP文本，包括首页记录、患者入院评估表、各阶段CNP表、变异记录。根据冠心病搭桥患者围术期的阶段性特点，确定CNP表主要由术前病房、手术室、手术当天ICU、术后1～2天ICU、术后病房五个阶段。根据路径表格任务-时间矩阵的基本要求，我们将表格的横轴确定为护理工作项目、执行情况记录、宣教指导情况记录及备注栏。纵轴即为根据临床专科护理工作的类别，主要从化验/检查、评估/措施、药物使用、安全/活动、饮食/营养等方面归纳各阶段具体护理工作内容。
1.2.2 实施 对对照组患者采用常规护理模式实施护理。试验组患者采用CNP护理模式，护士每日根据文本要求进行记录，已执行的打“√”。在护理过程中注意记录变异情况并及时分析其原因，对可控因素继续实施路径并观察，不可控因素则退出路径。
1.2.3 资料收集及评价工具 患者日常生活能力测定（Barthel指数分级）：Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级。每个活动的评级可分五级，不同的级别代表了不同程度的独立能力。有研究显示：中文版BI量表内容一致信度的Cronbach′s α系数>0.92，Guttmansplit-half系数在0.86～0.89，各领域的重测信度系数均>0.82，显示了良好的信度。
1.3 统计学处理 统计两组患者入院与出院时的生活能力指数，对两组数据采用独立样本t检验的方法，进行统计推断。
2 结果与分析
2.1 患者手术预后及并发症发生情况统计 两组患者术后各有2例患者死亡，各有4例患者发生并发症，死亡率与并发症发生率两组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 患者出、入院时生活质量评分比较 两组患者手术前（入院时）生活质量评价各条目及总分无差异（P>0.05），试验组患者手术后（出院时）生活质量评分为92.31±11.246，高于对照组患者评分（82.92±13.263），差异有统计学意义（P<0.05），其中，试验组患者的床椅移动能力、平地行走能力和上下楼能力明显优于对照组患者（P<0.05），具体数据见表3。表2 心外科CABG患者手术预后情况统计表3 心外科CABG患者手术前后生活质量评分 注：*P<0.05
3 讨论
3.1 实施CNP有助于完善指导项目，强化指导效果，保证健康教育质量 本次CNP在项目设置中突出了相关指导的要求，对围术期各项工作都指出了明确的指导内容，并设专栏对具体实施情况进行记录，从而使健康指导工作更具条理性与全面性，能做到按需、定时、分阶段指导，因此在增加实施指导的强度，保证了指导工作的执行力度。
专科病房的健康教育质量影响到患者疾病康复、健康恢复的效果，而CNP的工作方法有利于实施连续、动态、有针对性的健康教育，符合健康教育的发展要求。将CP的理念和实施方法借鉴于健康教育实施［3］的工作方式称为健康教育路径。我国护理人员在制定CNP的探索中，设计健康教育路径开展工作，取得了良好的效果。本次研究将CABG手术相关健康教育内容贯穿于整个围术期，使患者在整个住院期间都能不断得到指导和宣教，提高自护能力，有效地配合并保证了各项治疗、护理工作质量，达到健康宣教的目的。
3.2 使用CNP有利于提高护理人员的专科理论掌握和宣教、沟通能力 由于CNP的项目几乎涵盖了围术期的所有护理项目，对专科护理人员来说，只要依路径工作，就能基本达到专科护理要求，从而弥补护士相互间的护理技术水平差异。路径的标准化、程序化改变了护士盲目机械地执行医嘱，并能有计划、有目的地进行治疗及护理，主动协调各方面的工作，大大地提高工作的主动性［4］。为配合CNP的实施要求，我们归纳、整理出一套适合研究场所实践的CABG护理工作方案。应用过程表明，专科护理人员的业务能力获得了较大的提高，不仅年轻的护理人员获得了系统学习专科护理技能的机会，而且对已有一定工作经验的护理人员来说，也是一个归纳总结、自我提高的过程。护理人员专科技能规范性与安全性的提高，是CNP能有效实施的基础。
在通过CNP提高专科护理技能的过程中，相关护理人员获得进步最大的应是健康教育能力。本次研究中发现，护理人员在依据CNP的项目要求对患者实施护理的过程中，自身的沟通协调与宣教指导能力均获得了提高，更能满足患者的相关知识需求。
3.3 CNP的研制与应用，须根据专科特点，以护理程序为指导，充分体现专科护理特色 CNP既能体现护理程序，同时也清楚地表达了护理专业的职能任务。CNP的制定，应在护理程序的基础上，注重增加有价内容，清除、合并不必要的重复内容，体现CNP在完善医疗任务之外的，在心理、生理、社会支持等方面促进康复，提高健康水平的作用，以体现在新的医学模式下护理工作的特点与优势。
专科CNP是对专科患者实施个案护理的有效方法。制定专科CNP的指导思想应为强调发挥护理功能，即在保证完成临床合作性及依赖性护理工作的同时，突出护理人员在专科诊疗工作中的独立性护理功能。因此，须针对专科患者的身心需求，强调专科护理技能的规范与准确，突出护理人员在患者住院期间的指导作用。而在具体制定执行时，须结合专科疾病护理重点与特点，充分考虑临床护理工作的可操作性、时效性和全面性，保证CNP在专科病种护理工作中的实践效果。
CNP的使用实质是在护理工作中借鉴临床路径工作模式，突出护理的专科特点，根据患者存在的护理问题制定完善的护理计划，为患者提供全面的护理服务。国内外研究表明，应用CNP不仅可以提高护理工作效率［5］，使护理人员由被动护理变为主动护理、护理管理者成为医院改革实践的先行者［6］，明显提高医疗服务质量及病人满意度［7～10］。随着CNP在多学科疾病临床护理与管理工作中的日臻成熟，其有望成为现代护理管理模式发展的主流，取得显著的社会效益和经济效益。
【参考文献】
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作者单位：上海，复旦大学护理学院 2 上海，上海市第一人民医院心外科