点击显示 收起
【关键词】 脂肪肝；妊娠；围术期护理
妊娠期急性脂肪肝又称急性脂肪变性或急性黄色萎缩。目前认为复发性、遗传性的线粒体脂肪酸氧化异常会造成妊娠期脂肪肝。它是一种罕见的并发症，往往导致母婴死亡，最严重类型的发生率约占妊娠总数的1/10 000［1］。
急性脂肪肝常发生于妊娠晚期，平均孕周为37.5周（范围在31～42周）。此病不明原因的常见于初产妇、怀男孩的妇女和多胎妊娠者，一般在发病的数天至数周内有不适、厌食、恶心、呕吐、上腹部疼痛和进行性黄疸。各种影像学技术已经用于确定急性脂肪变性的临床诊断，但许多妇女在诊断后病情加重，大约一半的患者有肾衰竭的迹象。我科于2007年10月收治了1例妊娠期急性脂肪肝的患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，30岁，因“孕1产0停经34+3周，皮肤黄染10余天”于 2007年10月20日入院，曾于20天前无明显诱因出现胃胀，伴饭后呕吐，无恶心、厌食油腻，10天前渐觉全身皮肤、巩膜黄染，伴口干，尿色黄，无皮肤瘙痒。入病室后查体：体温36.7 ℃，脉搏88次/min，血压120/88 mm Hg，呼吸19次/min，神志清楚，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，无出血点及瘀斑，未触及表浅淋巴结，腹软，肝脾触诊不满意，肝区无叩痛，水肿（+）。产科检查：腹围93 cm，宫高32 cm，胎位LOA，胎心140次/min，未扪及宫缩，胎膜未破。实验室检查示白蛋白24 g/L，低于正常值，球蛋白41 g/L、总胆红素170 μmol/L、直接胆红素137 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，肌酐171.3 μmol/L均高于正常值，甲肝、丙肝、戊肝和乙肝两对半均为阴性，血清转氨酶正常；凝血4项：活化部分凝血活酶时间50 s，凝血酶时间25 s均高于正常值，纤维蛋白定量0.45 g/L，低于正常值，D-二聚体阳性。糖耐量试验两项升高。超声提示：未见明显脂肪肝，胆囊壁稍厚。入院后纠正DIC的前提下剖宫产终止妊娠，剖出一活男婴，术后予以预防感染、保护肝脏、进一步纠正DIC及其他对症处理，经精心治疗和护理12天，患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，子宫复旧好。复查血、尿常规及肾功能均正常，于2007年11月2日治愈出院。
2 心理支持
本例患者发病急，病情进展快，被两次转诊后对疾病的预后悲观失望，主要表现为抑郁和焦虑共存。
2.1 让患者树立对治疗的信心是心理疏导的关键 此病治疗上较棘手，但我们会组织院内的专家组共同探讨出最佳诊疗方案，并用通俗易懂的语言向患者宣教，使其认识到大多数患者终止妊娠后疾病可自然缓解，使其能面对现实，树立战胜疾病的信心。
2.2 家属的配合与理解、支持是影响患者心理动态的重要因素 因关系到产妇和胎儿的生命，大多数家属均较焦虑、恐惧，告知家属我们会成立抢救小组，全力以赴保障母婴安全，并使其认识到家属的关心、支持对患者树立信心战胜疾病的重要性。
3 应用低分子肝素钠的护理
密切配合医生在监测血浆纤维蛋白原和肝肾功能的前提下，应用肝素钠，严格遵守医嘱执行方法、时间、用量，并备好硫酸鱼精蛋白，以免肝素过量时对抗。注意皮肤瘀斑的情况，观察有无牙、鼻、消化道和泌尿道出血，皮肤穿刺点有无渗血。保持皮肤清洁，避免搔抓及穿粗糙紧束的衣服。
4 加强胎儿的监护
给予左侧卧位，每日2次低流量吸氧，每次30 min。指导患者测胎动，密切进行胎心监护。
5 术中配合
备好各种急救的器械和药品。建立2条静脉通路并保持通畅，迅速配血、输血，积极配合医生抗休克治疗，同时备好塞宫腔用的温盐水纱布。
6 术后护理
6.1 严密观察出血的倾向 （1）术后2 h腰椎穿刺点开始渗血不止，给予人工加压止血的同时静滴纤维蛋白原及人凝血酶原复合物，术后8 h，穿刺点未再渗血。（2）注意尿液颜色的变化、宫底的高度、质地和范围，每隔30 min轻压宫底，观察阴道出血的颜色、性质和量及有无活动性出血。（3）由于手术时术野广泛渗血，为术后便于观察，腹腔分别放置2条引流管。密切观察引流液的性质和量，如出现鲜红色的，不凝固性的血液，并且呈渐进性增多，提示有DIC的发生，应通知医生及时处理。并且要保持引流管的通畅、牢靠，防止扭曲和脱落。放置48 h后，因引流液<10 ml/d，于术后第三天即予以拔管。
6.2 正确输注各种血液制品
6.2.1 正确输注血小板 血小板在室温下破坏很快，输注速度应先慢后快，以患者耐受为准，一般80滴/min左右，并注意观察输血反应，备好抗过敏药物。
6.2.2 正确输注冻干人纤维蛋白原 用前应先以30 ℃～37 ℃的稀释液按标示量注入瓶内，轻轻摇动使制品完全溶解，在溶解过程中出现胶状物不宜使用，一旦溶解应立即使用，用带有滤网装置的输血器进行静滴，滴数一般为60滴/min为宜。
6.2.3 正确输注冻干人凝血酶原复合物 将本品和稀释液温热至20 ℃～25 ℃后溶解，轻轻摇动瓶子，溶解后立即使用，用带有滤网装置的输血器进行静滴，滴速开始要慢，15 min后稍加快，一般为80滴/min。
6.3 预防感染的护理 （1）保持空气流畅，每天通风两次，每次30 min。（2）术后48 h给予大黄芒硝敷切口，因大黄芒硝联合配伍，二者相互促进，外敷可加强局部血液循环，使毛细血管开放增多，改善微循环，达到消肿、止痛、消炎的目的［2］，每日2次，每次4 h。（3）遵医嘱合理使用抗生素，由于多合并厌氧菌感染，所以联合使用甲硝唑治疗。严格按医嘱时间给药，注意观察抗生素的毒副反应及监测血象变化情况，并且要注意防止二重感染。由于急性脂肪肝合并糖尿病的病理和生理特点，在加强全身营养支持、给予有效抗生素治疗的同时，注意防止二重感染。观察有无咳嗽、咳痰，查看口腔黏膜的情况，保持口腔清洁，注意恶露的颜色、性质和量，如发现异常，应及时提醒医生抗真菌治疗。
6.4 血糖的控制与护理 应用胰岛素控制血糖。目前口服降糖药都有不同程度的肝脏损伤，而胰岛素高效低毒，同时又是合成激素，可使组织内能量储备增加而改善机体状态［3］，使用胰岛素应注意：（1）采用袖珍式快速毛细血管血糖仪监测时要掌握正确的使用方法，酒精消毒指尖后要自然待干，要根据个体差异调节皮肤穿刺的深度，血液自然滴出浸透指示卡，切忌用手挤压，以免影响监测结果。（2）血糖不宜降得过低或波动过大，应着重避免低血糖的发生，发现有低血糖反应，应注意区分肝病因素还是胰岛素分泌的问题。（3）胰岛素剂量要准确，静脉滴注胰岛素时，注意匀速输入，防止因输液速度影响血糖水平。
6.5 并发症的观察与护理 常见的并发症为肝肾功能衰竭，注意神志的变化，有无恶心呕吐及上腹部等不适。卧床休息，避免增加腹压，遵医嘱护肝治疗。严格记录24 h出入量，准确地记录每小时尿量，如每小时尿量少于30 ml，应及时与医生联系，遵医嘱予以利尿治疗，减轻肾脏的负担，警惕肾功能不全的发生。
7 讨论
此例急性脂肪肝患者临床症状相对不严重，超声检查也没发现大范围病变，结合病史、实验室检查及病情的转归才得以诊断。及时的终止妊娠是基本的治疗手段，但对于存在严重凝血的患者，正确地选择终止妊娠的时机、方式及充分的术前准备，周密的术中配合是手术成功的关键，护理工作至关重要，术后积极防治DIC、预防感染、合理控制血糖、密切观察病情的变化及使患者顺利度过围术期，痊愈出院。
【参考文献】
1 段涛等（译）.威廉姆斯产科学.济南：山东科学技术出版社，2006，1147.
2 孙霞.大黄芒硝对妇产科腹部手术切口愈合的影响.实用中西医结合临床杂志，2008，8（3）：90.
3 盛月红.肝癌合并糖尿病射频术后并发肝脓肿的护理.中国实用护理杂志，2006，22（1）：24.
作者单位：福建厦门，厦门市妇幼保健院产科