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【摘要】 目的 探讨小于胎龄儿的护理方法并总结经验。方法 统计分析164例小于胎龄儿的病例特点及护理干预措施。结果 成活率94.34%，自动放弃治疗6例，占3.66％；死亡9例，占5.69％。结论 严密观察病情，迅速采取抢救措施，及时有效的保暖、喂养、呼吸道管理等有计划的整体护理是提高小于胎龄儿的成活率的关键。
【关键词】 小于胎龄儿;护理;保暖;喂养;观察
小于胎龄儿（简称“小龄儿”）是指孕期不足37周，出生体重低于2 500 g，身长不足45 cm，身体各器官发育尚未成熟的婴儿，或孕期达到38周，出生体重低于2 500 g的婴儿，在早产儿、足月儿及过期产儿中都有小龄儿。
1 临床资料
我院2002年1月至2006年1月共收治小龄儿164例，男86例，女78例，其中，早产儿128例，男70例，女58例，足月儿36例，男16例，女20例；体重最重2.49 kg，最轻1.23 kg，平均1.92 kg；出生1 min 后Apgar评分最高8分，最低2分，平均7分；住院天数1～32天，平均18天；成活率94.34%，自动放弃治疗6例，占3.66％，死亡9例，占5.69％。
2 护理要点
2.1 保暖
2.1.1 皮肤接触取暖 让母亲搂在怀里取暖。
2.1.2 温水浴 可促进血液循环，促使血管扩张，产生热量，出生后次日开始洗澡沐浴，每日一次。
2.1.3 设专室 室温24 ℃～26 ℃，晨间护理时室温增至27 ℃～28 ℃，相对湿度保持在55%～56%。
2.1.4 暖箱保暖 箱温随小龄儿的体重决定，对体重≤1 500 g者，箱温控制在35 ℃～36 ℃；对体重1 501～2 000 g者，箱温控制在34 ℃～35 ℃；对体重2 001～2 500 g者，箱温控制在32 ℃～33 ℃；相对湿度在55%～65%；调节暖箱温度，将体温维持在36 ℃～37 ℃。
2.1.5 开放式新生儿辐射抢救台保暖 使用于气管插管随时进行抢救的小龄儿，体温在35 ℃以下重度硬肿症、体温不升的小龄儿等。方法：先调温至34.0 ℃，打开患儿外包裹，小龄儿可直接大面积接受辐射保暖，并便于治疗，根据体温调温。小龄儿出生后每4 h测体温1次，直到体温正常且恒定改为每日测体温2次。
2.2 喂养 主张早期经胃肠道微量喂养，采用经十二指肠管喂养与吸吮交替，吸吮不足采用管饲喂养。
2.2.1 间歇胃管法 体重1 300～1 500 g吸吮能力和吞咽功能较差，但胃肠功能尚可者，可采用此法。用注射器垂吊式，操作时奶液要自针筒利用重力作用自然流入，不可用力推入。
2.2.2 持续胃管法 适合于不能耐受间歇胃管法喂养缺氧症状或呼吸困难者，采用输液泵将乳品一日量以1～2 ml/(kg·h)速度匀速注入，在使用该方法时，必须保证胃管的正确位置，加强巡回观察，每4 h更换奶液，并检查胃残余情况。
2.3 呼吸道管理 呼吸暂停者给予弹足底、托背、轻轻摇动身体、吸氧等处理，条件允许者放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。出现青紫、呼吸困难者给予间断头罩给氧，氧流量为5 L/min，氧浓度在40%左右，待青紫、呼吸困难改善，停止给氧。对于体重≤1 500 g者，以及体重≥1 500 g频繁出现呼吸暂停或呼吸浅、快、不规则、呼吸＞60次/min者，我们给予简易CPAP，简易鼻塞CPAP气流量为2～3 L/min，调节压力至0.392～0.588 kPa，待呼吸暂停减少，仅偶有呼吸暂停或呼吸浅、快不规则改善，呼吸＜60次/min时，血气分析PaO2为10.6 kPa左右，停止简易鼻塞CPAP，时间一般不超过72 h。
2.4 预防感染 严格执行消毒隔离制度，工作人员有感染及带菌者即时调离，上班前更衣、戴帽、戴口罩、换鞋，流水洗手、擦手3～5 min后方可接触患儿，治疗护理前后要清洁消毒双手，并保持室内空气新鲜，定时通风换气，进行消毒。并对产儿进行保护性隔离，置单独病室，用物尽量专用，体重＜1 500 g者，所用衣物、床单、被套、手带、毛巾等均须高压消毒，禁止家属入室探视，做好乳品、乳具的消毒。
2.5 严密观察病情 如发现体温不正常、呼吸不规则、呻吟、全身及面部紫绀苍白、烦躁不安、反应迟钝、惊厥、重度黄疸、饮食异常、硬肿、出血等症状，应及时报告医生并给予有效的处理。
3 讨论
3.1 体温调节 小龄儿体温调节中枢发育不成熟，不能稳定地维持正常的体温，又由于肌肉活动少、分解代谢低、糖原及皮下脂肪少、体表面积相对大而散热快，因此，小龄儿体温常较低，易致硬肿症或肺炎［1］。
3.2 喂养指导 据观察小龄儿出生1～3天才会吸吮，故在小龄儿不会吃奶前实行人工喂养。小龄儿胃肠动力不足，孕28周时下食管括约肌静息压仅为足儿的1/5，易有食管反流且食管蠕动慢，孕30～35周时才有规律的收缩波群出现［2］。早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环［3］。早产儿头部抬高15°的俯卧位既能减少呼吸暂停的发生，又能有效防止胃-食管反流［4］。
小龄儿以鼻呼吸为主，经鼻插胃管会影响呼吸，故对小龄儿应以经口插胃管为宜［5］。对小龄儿采取非营养性吸吮，可以兴奋迷走神经。在经插管喂养的同时进行非营养性吮吸，能通过口腔内的感觉神经纤维兴奋迷走神经，刺激胃肠道的G细胞释放胃泌素，胃泌素不仅能促进胃酸、胃蛋白和胰酶的分泌，还可以促进胃蠕动和胃黏膜生长，在不增加能量摄取的情况下，使生长加速，有助于从插管过渡到经口喂养［6］。
3.3 排便护理 小龄儿排便无力，应用腹部按摩方法后配合肛管刺激，使排便次数和日排便量增加，避免出现胃潴留、胃食管反流现象［7］。腹部按摩既可明显改变小龄儿的临床症状，又有促进其体重增长、智力发育等作用。有研究表明，当按摩时，治疗信息会通过皮肤的触觉及压力感受器沿脊髓传到大脑，反射性地引起交感神经兴奋，而且按摩可使胃泌素和胰岛素水平明显升高，在不增加热量的情况下，使小龄儿对营养物质的消化、吸收和利用增加，使体重增长明显［8］。
3.4 呼吸道护理 小龄儿由于咳嗽反射不健全，不能有效清除呼吸道分泌物，应注意保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止窒息，必要时将口咽部分泌物吸出，吸痰时动作要轻柔、敏捷、迅速，边吸边转动吸痰管，以便吸净痰液，每次吸痰压力不超过0.02 mPa，时间<10 s。严格执行无菌技术操作，防止肺部感染［9］。
经鼻塞持续气道正压通气（NCPAP）主要适用于有自主呼吸、符合以下情况的新生儿：呼吸频率增快＞80次/min、三凹征、呻吟；头罩吸氧FiO2＞0.5～0.6 L/min，PaO2＜50 mm Hg。其治疗的机制主要是避免肺泡塌陷，使肺泡稳定扩张，减少肺表面活性物质消耗，增加肺功能残气量，改善肺顺应性，改善氧合［10］。
总之，小龄儿由于在宫内生长发育迟缓，出生后其适应性和抵抗力差，病情变化快，死亡率高，护理难度大。随着围生医学及新生儿急救技术的发展，小龄儿的存活率逐年提高［11］。在小龄儿的治疗过程中，我们体会到，除了给氧、预防感染、补充多种维生素、防止并发症的发生外，关键在于护理，严密观察病情，迅速采取抢救措施，及时有效的保暖、喂养、呼吸道管理等有计划的整体护理是提高小龄儿存活率的关键。
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7 王月华，胡新风，朱颖.极低体重儿喂养技术改进的护理.中国实用护理杂志，2005，21（IA）：44-45.
8 曹铮.按摩治疗对早产儿体重增长及血浆胃泌素素、胰岛素、生长的影响.中国实用儿科杂志，2000，15（1）：28-30.
9 钟莹，郑丽萍，朱平则.75例早产儿有关护理诊断及护理对策.实用护理杂志，2002，18（1）：34.
10 周晓光，肖昕，农绍汉.新生儿机械通气治疗学.北京:人民卫生出版社，2004，136-138.
11 杨江帆，李萍，屈华芳，等.1990～2000年新生儿病死率回顾.中国围产医学杂志，2002,2：125-128.
作者单位：甘肃白银,白银市第二人民医院