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【关键词】 肺心病；呼吸衰竭，慢性；护理
肺心病合并呼吸衰竭时病情复杂，病死率高。为提高疗效，降低病死率，本文对280例肺心病合并呼吸衰竭的护理作一分析。呼吸的目的是排出二氧化碳，呼进新鲜氧气，保证气体交换过程正常进行。呼吸衰竭是呼吸功能严重损害，以至不能进行有效的气体交换导致机体缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列的病理生理改变和临床表现，现将对呼吸衰竭护理实践体会报告如下。
1 临床资料
我科自1994年1月至1998年12月收治肺心病合并呼吸衰竭患者280例，男186例，女94例，年龄最小40岁，最大为85岁。280例中并发肺性脑病60例，死亡12例。
2 护理
2.1 一般护理 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜，给予高蛋白易消化的饮食，多吃蔬菜水果。根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位。
严密观察，及时发现和防治并发症，严密观察患者的生命体征、神志、呼吸等，同时注意有无合并肺性脑病。患者出现昼夜睡眠颠倒应高度警惕二氧化碳潴留；出现进行性呼吸困难并发绀加重时，应考虑自发性气胸或广泛痰栓阻塞，并立即通知医生。
2.2 合理给氧 缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。（1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗24～48 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。（2）在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班，并通知医生。
2.3 保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施：（1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳，这样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利于气体进入肺泡，以维持氧张力。（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身前应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。一般1～3 h翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生。（3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。（4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合拍打胸背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤。在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液呈雾状喷出，而进入患者体内、支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项：①雾化时，雾粒大小要适中，雾粒大不易吸入到较细的支气管。②时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌情延长吸入时间。③雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切相关，因此在治疗前要教会患者掌握恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。④雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善，发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好，如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效不好，应查看有无下述原因：是否气雾过冷，引起支气管黏膜干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛，应及时处理。
2.4 使用呼吸中枢兴奋剂时应注意观察病情 呼吸兴奋剂有助于加深患者呼吸幅度，增大通气量，提高氧分压，促进二氧化碳排出，从而达到加强自主呼吸和改善神志的作用，因此，有广泛支气管痉挛和痰液阻塞的重症呼吸衰竭患者，在使用呼吸兴奋剂时须注意保持呼吸道通畅，才能达到治疗目的。否则，因呼吸道阻力大，影响通气，应用呼吸兴奋剂后，会增加呼吸功率，机体耗氧更甚，弊多利少，所以在使用过程中，如剂量过大或给药过快，可出现呼吸过度，烦躁不安，面色潮红、出汗、呕吐、肌肉颤动等不良反应，此时应减量或暂停使用。
2.5 加强营养支持疗法 肺心病患者因长期卧床，活动少，消化功能低下，食欲减退。因此，加强营养支持疗法，对肺心病合并呼吸衰竭患者的康复十分重要。首先我们要给患者及其家属讲解饮食选择知识，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，水肿者给予低盐饮食。其次，与营养师联系，尽量调节食物的色、香、味、美，鼓励患者进食。不能进食者用胃管鼻饲流质或静脉滴注高营养物质以保证有足够的水分、热量和各种营养物质的供给。
2.6 加强卫生宣教，做好心理护理 肺心病患者由于病史长，反复发作，加上长期治疗，家庭经济负担过重，患者易顾虑重重，并出现消极心理，对治疗失去信心，脾气变得暴躁而古怪，常常不配合治疗。对这些患者我们要耐心疏导，了解其家庭情况，并做好家属思想工作，让周围的人都能关心他们的疾苦，使患者能得到温暖。同时讲解有关疾病知识，介绍治愈或好转病例，增强患者治病的信心。通过心理护理，患者基本能积极配合治疗。同时，应做好出院指导，指导患者出院后坚持进行呼吸功能锻炼，增强体质，改善环境卫生和劳动条件，禁烟酒及刺激性食物，积极防治呼吸道感染。
3 体会
呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的动脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、外、妇、儿、传染等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。
缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特征。患者表现为发绀、烦躁、心率增快，表示患者存在缺氧，可增加给氧量，面色潮红、出汗、嗜睡、血压升高，表示有二氧化碳潴留，可加强通气，促进二氧化碳排出，因此，合理给氧是呼吸衰竭患者非常重要的一个环节。
总之，精心的护理、细致的观察是提高治愈率、预防肺心病并发症及减少病死率的关键。
作者单位：湖南衡阳，南华大学附属南华医院南岳分院