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【关键词】 多处创伤；四肢；护理
四肢多发性创伤是骨外科经常遇到的病例，以交通事故及堕落伤为主，患者多因失血过多而致休克。表现为不但有同一肢体多处骨折及不同肢体多处骨折，而且常合并颅脑、胸腹腔及内脏器官损伤，若不及时处理，常可致患者肢体功能障碍,甚至死亡。我院2006年3月至2008年4月收治112例四肢多发性创伤患者。现将护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共112例，男96例，女16例，男女比例6∶1；年龄18～62岁，平均31岁。其中多发性骨折伴颅脑损伤21例，伴内脏器官损伤7例，入院时休克率为85%。
1.2 处理方法 112例患者均经手术内固定四肢骨折处，术后行石膏外固定，抬高患肢，内固定物以加压钢板、髓内针及锁定钢板为主。21例合并颅脑损伤者经CT检查为颅内未见异常或少量出血，给予保守治疗；7例内脏器官损伤中，6例行脾脏切除术，1例行肠破裂修补术。
2 结果
全组112例患者全部存活，无一例死亡。四肢关节功能恢复尚可。86例患者共154处骨折部位出现轻度关节活动受限；26例患者共35处骨折部位经较长时间功能锻炼后恢复，无关节僵直、感染等并发症；3例早期褥疮经及时治疗痊愈。
3 护理［1］
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 骨折突然的刺激会使患者产生一些特殊的心理反应，如焦虑、紧张、恐惧、愤怒等，担心会不会致残、要不要手术、有没有生命危险等切身问题，而表现出烦躁不安、感觉过敏或夸大伤痛等情绪。这些将影响治疗工作的顺利进行。护士要因势利导，关怀安慰患者，耐心解释，使患者了解和认识病情，取得患者的信任，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态接受、配合治疗，取得最佳疗效。
3.1.2 抗休克护理 应用抗休克裤。双下肢多发骨折，特别是伴有出血性或创伤性休克时，使用抗休克裤具有预防和抗休克、骨折固定和止痛等综合疗效。
3.1.3 休克护理 四肢多发性创伤患者，本身由于创伤或失血而危及生命，若合并内脏器官失血，则更会加重病情，出现休克、组织缺氧等症状。故应切观察患者生命体征的变化：每30 min测量生命体征一次，并做好详细记录，同时注意患者的神态和表情变化。若发现血压下降，低于90/60 mm Hg以下，口唇发绀、脉搏细弱、四肢厥冷等休克症状，迅速建立两条静通路，必要时可行中心静脉置管输液。两条通路中，一条可用作快速扩张血容，另一条及时急救药品，同时详细记录24 h出入量。当休克已纠正，血压升到90/60 mm Hg时，应适当减慢输液速度，防止血压过高加重出血及急性肺水肿的发生。
3.1.4 配合医生进行受伤部位及合并伤的处理 在积极抗休克的同时，配合医生做好术前准备工作。对开放性损伤者，凡表浅小动静脉破裂出血者，可暂时用血管钳夹住或结扎止血；若为大面积组织挫伤致创面出血或渗出，应用无菌纱布绷带包扎加压止血。对患肢循环、感觉、运动功能检查应详细，不可遗漏，同时协助医生给予四肢骨折处简单的夹板外固定，防止搬动时骨折活动而加重血管、神经及软组织的损伤。若患者出现意识模糊、表情淡漠甚至昏迷，则提示患者病情加重，脑组织供血不足，同时若发现瞳孔有变化，一侧瞳孔大而另一侧瞳孔小，对光反射迟钝或消失，则提示颅内损伤，应及时报告医生，给予相应的脱水、降压治疗。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征的变化 制定严密的护理观察计划及护理方案，认真做好观察记录，对患者的神志、呼吸、脉搏、体温、血压、贫血征象、尿量、尿质、用药、吸氧等情况及反应做出详尽的记录。
3.2.2 严密观察局部血液循环及感觉 骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而产生的一系列早期症状及体征，是小腿骨折及前臂骨折的一种严重并发症。根据骨筋膜室综合征好发生于前臂及小腿骨折的特点，要对伴有这两处骨折的患者重点观察，注意观察血循、感觉的变化。一旦怀疑是骨筋膜室综合征（患肢疼痛、麻木，手指或足趾不自觉屈曲状态，被动牵拉时引起剧烈疼痛，患室肿胀、触痛明显）时，立即松解肢体上所有外固定物，将肢体放平，使动脉压增高，小动脉开放，促使血流灌注到四肢，减轻组织缺血。同时通知医生，做好切开减压术的准备。
3.2.3 疼痛护理 加强临床观察，区分辨别疼痛的不同性质及临床表现，以确定引起疼痛的不同原因，对症处理。现场急救时给予临时固定，以减轻转运途中的疼痛，并争取及时清创、整复；发现感染时及时通知医生处理伤口；缺血性疼痛及时解除压迫，松解外固定物，如已发生压疮应及时行褥疮护理；如发生骨筋膜室综合征须及时手术，彻底切开减压。
3.2.4 褥疮护理 护理四肢骨折患者时若稍不注意，很容易发生褥疮，带来不良的后果，甚至危及患者的生命，所以应预防褥疮的发生。本组有2例患者在术后3天发现骶尾部褥疮，由于及时向患者提供正确的护理和营养支持，并有针对性的进行康复指导：2～3 h翻身1次，用3%氯化钠溶液和2%呋喃西林溶液配制成高渗抗菌液，每日湿敷患处2次后，再用红外线烤灯照射10 min，最后用灭菌油纱布覆盖；保持患者衣物、床褥清洁、干燥；嘱咐患者在创面愈合前尽量采用侧卧位或俯卧位，以减少创面受压，患者很快愈合。
3.2.5 功能锻炼 对四肢多发性骨折患者应早期进行功能锻炼。可避免发生关节僵直、肌肉萎缩、骨质疏松等多种并发症，使伤肢迅速恢复正常功能。早期（伤后1～2周）功能锻炼主要以患肢肌肉舒缩运动为主，目的是促进患肢血液循环，以利消肿和稳定骨折；中期（伤后2周后）除继续增强患肢肌肉舒缩活动外，逐步恢复骨折部上、下关节的活动。范围应由小到大，循序渐进，每天5～6次，每次约30 min，并逐渐由被动活动转为主动活动。主动活动时，以个人的最大活动范围及疼痛耐受程度为宜，患者不感觉到疲劳，骨折部位不发生疼痛为度。骨折后期，骨折临近愈合，功能锻炼主要以加强患肢关节的主动活动，恢复肢体固有的生理功能为中心，使各关节迅速恢复正常活动范围和肢体正常力量。上肢要围绕增强手的握力进行活动；下肢重点在训练负重行走能力。本组仅有2例患者由于疼痛耐受力差，没有进行很好的功能锻炼，因而出现关节僵直；其余患者在住院期间，在医务人员的指导下，积极配合进行功能锻炼，取得了良好的效果，均康复出院。
3.3 营养护理 熟悉骨折患者的代谢与营养特点，根据骨折的不同时期，因人进行营养护理及其宣教。骨折早期，以纠正失水、失盐为主。应供给低脂、高维生素、高钠、高铁、清单味鲜、易消化的半流饮食。骨折后期，骨折慢慢愈合，代谢旺盛。应给予高蛋白、高脂肪、高糖、高热量、高维生素、高钙的饮食，以满足机体需要，促进骨折愈合。
4 小结
四肢多发性创伤由于病情重并复杂，所以护理人员应熟悉掌握各种严重创伤、创伤并发症的病理变化及临床表现，一旦发生异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施。在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重患者疼痛。由于骨折后的固定包扎，往往不能直接观察受伤部位血液循环状况，而肢体远端能间接反映患肢血供情况，应重点观察。向患者宣传锻炼的意义和方法，使患者充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动运动锻炼。
【参考文献】
1 杜克，王守志骨科护理学，北京：人民卫生出版社，1995，7.
作者单位：河南洛阳，洛阳正骨医院