26例外周血造血干细胞移植患者的口腔护理

【关键词】  口腔黏膜炎；血干细胞移植；口腔护理

口腔黏膜炎(OM)是造血干细胞移植（HSCT）患者最常见的并发症,不仅影响病人的营养供给,降低生活质量,而且是致死性感染的主要诱因。因此对OM细心的观察和科学、周到的护理是非常必要的，对病人配合治疗，提高生活质量和保证移植成功具有重要的意义。我科自2006年8月至2008年10月对26例外周血造血干细胞移植患者实施口腔护理,护理效果满意。现介绍如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  26例患者中,男17例，女9例,慢性髓性白血病(CML)2例,恶性淋巴瘤12例,小细胞肺癌4例,骨髓增生异常综合征(MDS)3例,慢性淋巴细胞性白血病(CLL)5例,年龄18～47岁,平均35岁。均行外周血造血干细胞移植术，其中异基因移植3例，自体移植23例。

    1.2  治疗情况  预处理方案中，有4例行全身照射（TBI）加大剂量环磷酰胺；22例为BU+CY方案。患者移植后骨髓抑制期白细胞最低值为0.1×109/L，粒细胞最低值为0。

    1.3  OM分级标准和评估方法  参照世界卫生组织（WHO）标准将OM分为0～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1～2个＜1.0 cm的溃疡；Ⅱ级：口腔黏膜有1个＞1.0 cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜有2个＞1.0 cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅳ级：有2个以上＞1.0 cm的溃疡或（和）融合溃疡［1］。每次行口腔护理前用手电筒仔细观察口腔黏膜的情况，并将OM发生时间、数目、大小、部位、愈合时间详细记录。

    2  护理措施

    2.1  制定目标  根据造血干细胞移植的特殊性，制定出口腔护理目标为：（1）保持口腔清洁，黏膜完整，预防口腔溃疡发生。（2）防治已发生的溃疡继发细菌感染、真菌感染，促进早期愈合。（3）对症处理，减轻痛苦，减轻心理压力，促进食欲，提高机体耐受力。使患者顺利通过粒细胞为零的骨髓空虚期，提高患者移植的成功率。

    2.2  分阶段护理  （1）入室前，请口腔科会诊，仔细检查患者口腔的结构及功能，如有疾病治愈后方可入室。（2）预处理阶段：用口泰漱口液做口腔护理，每日3次，每次饭前饭后用自制漱口液(A)漱口，配制方法：生理盐水500 ml+碳酸氢钠60 ml。每次必须做到全口腔充分含漱，饭后和呕吐后必须做到充分有效的漱口。预处理后单用生理盐水漱口，每次含漱3～5 min。口腔护理前用手电筒和压舌板仔细观察口腔黏膜的变化情况,口腔护理时，擦洗动作应轻柔，切勿损伤黏膜。

    2.3  造血干细胞回输后护理

    2.3.1  白细胞在正常范围时  患者口腔黏膜完整，用自制漱口液(A)每日饭前饭后含嗽3～5 min，早晚用口泰漱口液漱口，口腔护理用口泰液做，每日3次。

    2.3.2  骨髓空虚期  此期粒细胞几乎为零，极易发生口腔并发症，口腔护理次数增加至每日4次，认真擦洗牙齿内外及各咬牙合面,舌面及口腔黏膜,尤应注意硬腭及舌下部,擦洗时切勿用力过大,防止损伤口腔黏膜。改用自制漱口液（B）漱口，配制方法：生理盐水500 ml加8 u庆大霉素3支（每支2 ml），维生素B2片20片（每片5 mg），制霉菌素片20片（每片5万u）均碾成粉末加入其中。 漱口次数改为每3 h含嗽1次，每次含嗽3～5 min 。指导患者先将漱口液含在口内闭口,然后鼓动两颊及唇部,使溶液能够在口腔中充分接触牙齿,牙龈及黏膜表面,并利用水力反复冲击口腔各个部位,使潴留在牙体沟裂、牙颈部、牙间隙及唇颊沟等处的食物碎屑和部分牙垢得以清除,口腔微生物密度也相应减少。

    2.3.3  恢复期  口腔护理每日3次，漱口液用自制漱口液（A）与（B）交替使用。

    3  结果

    26例患者中，0级21例，1级3例，2级1例，3级1例。1级与2级溃疡共4例，均在恢复期好转，3级1例均在骨髓空虚期转为2级。溃疡愈合时间最长2周愈合，最短2天愈合。5例溃疡患者经有效、精心的护理，1周口腔症状明显好转，2周溃疡基本愈合。如有患者不接受自制漱口液（B）的口味时（2例患者闻此漱口液即呕吐，严重影响患者的进食及口腔护理质量），可改用生理盐水500 ml加CF（四氢叶酸钙3 mg/支）12 mg漱口，方法及漱口时间同上，效果相同。

    4  讨论

    OM是指口腔的炎症性和溃疡性反应［2］。其发生主要与下列因素有关：移植前预处理大剂量化疗药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，严重影响了口腔正常黏膜细胞的周期，引起腺体分泌减少，导致口腔黏膜干燥，破坏口腔黏膜组织的更新，引起口腔黏膜炎症或溃疡，化疗后骨髓造血功能受到极度抑制，白细胞数显著降低，极期中性粒细胞绝对值为零，此时病人全身状况差，饮水进食减少，破坏了口腔内环境，容易引起口腔炎症或溃疡；由于大量广谱抗生素和糖皮质激素的应用，致使体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌异常繁殖，引起口腔感染溃疡［3］。口腔是呼吸消化道入口，也是病原微生物侵入机体的重要途径之一［2］，而OM一旦形成，就成为细菌入侵的直接通道，由此引起的感染如果不及时治疗，可导致败血症危及生命；患者由于OM所致的口腔疼痛和不适，往往进食困难，导致机体需要的营养物质缺乏，加重OM和降低免疫力，直接影响移植的成败，因此如何减少OM发生显得尤为重要。

【参考文献】
  1 Sook-Bin W,Stephen T,Michael M,et al.A longitudinal study of oral ural ulcerative mucositis in bone marrow transplant recipients.Cancer,1993,72(5):1612-1617.

2 刘玲，欧英贤.造血干细胞护理学.北京:人民卫生出版社,2002,315-317.

3 张永勤,吴祥之,李芳,等.骨髓移植患者的口腔护理.中华护理杂志,1999,34(9):539-540.

作者单位：安徽淮南，淮南市东方医院集团肿瘤医院