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【关键词】 脑出血;锥颅;引流术;护理
脑出血是一个发病率和死亡率很高的疾病，约占国内外病死率的70%～80%，由高血压引起的脑出血约占60%。我院2006年6月至2008年6月对61例脑出血患者，采用急性期施行锥颅血肿抽吸引流术，配合相应专科护理，降低其死亡率、致残率，提高生存率，收到了良好的临床治疗效果。现将锥颅抽吸引流术的观察和护理报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组61例均经CT证实为高血压脑出血患者，其中男40例，女21例，年龄23~81岁，平均52岁，发病至就诊时间20 min至9 h，伴昏迷33例，一侧瞳孔缩小7例，失语9例均有偏瘫。
1.2 方法 常规备皮后消毒皮肤、铺巾，在局麻下根据CT标记定位，骨锥钻孔，用穿刺针穿刺血肿腔，穿刺成功后，拔出针芯，导丝将引流管置入，抽出陈旧性出血，用生理盐水反复冲洗至出血颜色变浅，注入尿激酶1万u/4 ml生理盐水，持续引流，每日两次冲洗至引流液清亮，量减少，临床症状改善，CT复查血肿吸收，即可拔除引流管。
2 结果
本组病例引流管置管时间为术后2~7天，平均4天左右拔管，治愈52例，占85%；6例因出血量较多，致呼吸衰竭死亡，占10%；3例自动出院，占5%，平均住院日为14天。
3 术后病情观察
3.1 术后颅内冲洗配合和观察 术后颅内冲洗每日早晚各一次，目的是将残留的血块抽出和降低颅内压，我们采用10 ml的空针先将血块抽出，后用生理盐水反复冲洗，冲洗脑室时，速度可以稍快，冲洗脑实质应缓慢。当抽不出引流液的时候，应考虑引流管堵塞，应在无菌条件下重新放置。
3.2 意识观察 脑出血患者由于脑实质的血管破裂出血，使脑功能发生障碍，临床上表现为不同程度
的意识障碍，故穿刺术后动态观察患者的意识变化，30 min记录1次，发现异常及时报告并协助处理有特别意义，如意识障碍逐渐加重，提示病情加重或恶化，有再度出血或发生脑疝的可能。我们在临床护理中曾遇有5例患者在朦胧状态时，突然出现昏迷、瞳孔不等大，病情加重，我们及时汇报医生给予相应处理，患者病情得到控制；还有一例患者术后由昏迷转为清醒，在即将出院的前一天夜里，家人扶起用力小便时，突然昏迷，两侧瞳孔放大，呼吸急促，CT显示第二次脑室内出血，因发现及时，经抢救转危为安，挽救了患者的生命。
3.3 瞳孔观察 瞳孔的变化是病情变化的重要指标。对判断病情及时发现脑疝非常重要，术后每15～30 min观察一次，双侧瞳孔不等大，则提出脑疝形成；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，多由于蛛网膜下腔出血或桥脑出血所致。观察时还必须与使用镇静药物的瞳孔变化相鉴别。
3.4 心电监护 术后每15～30 min监测心率、血压、脉搏，血压控制在140～150/90～100 mm Hg，以防血压过低引起脑血流灌不足而加重脑缺血、脑水肿。观察呼吸的频率、节律、深浅的变化。如脉搏、呼吸变慢，常提示脑干受压；体温升高常提示并发感染，体温调节中枢功能障碍或出血后吸收热。
3.5 引流管、引流液的观察 确保引流管通畅，并妥善固定，以防止引流管脱出、扭曲、受压。引流管最高点应保持在距头部10～15 cm，如放置太高，引流不畅；位置过低，引流液流出过快，颅内压突然下降引起头痛、头晕不适。并且观察引流液的量、颜色、性质并做好记录，术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色，如引流袋内血液突然变红，外流速度加快，则提出再出血。更换引流袋及敷料时，严格无菌操作，防止颅内感染亦是重要措施之一。
4 术后护理
4.1 加强基础护理 脑室出血的患者多处于昏迷状态，往往体温较高，且居高不下，我们在护理时，如体温高于38.5 ℃即采用温水擦浴，必要时给予30%~40%酒精擦浴。体温高于39.5 ℃的给予药物降温，无效时给予人工冬眠，以有效地降低机体代谢，特别是脑细胞的代谢，有利于病情的康复。同时我们保持室内适宜的温度、湿度，避免过多的人群走动，尽量减少探陪人员，使院内感染控制在最低水平。在高血压性脑出血的患者密切观察血压变化，使血压控制在适当范围，乃为治疗脑出血之根本［1］。血压受多种因素的影响，如情绪不稳定，肥胖，寒冷刺激，精神、神经因素以及过多地进行胸、腹按压操作均可使血压升高。所以应密切观察血压的变化，以防使血压升高导致第二次致命性出血死亡。保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻。因为脑出血患者呼吸道分泌物多，如不及时吸出可引起窒息死亡。针对这种情况，我们做到了及时吸净呼吸道的分泌物及呕吐物，不使患者颈部屈曲和脑部受压，舌根后坠者入口咽通气道，痰液黏稠时给予雾化吸入，每2 h 翻身叩背1次，适当给予祛痰药物，鼓励患者排痰。做好口腔护理，预防呼吸道感染，同时还要观察患者的病情进展，我们曾遇1例昏迷患者，由于出血累及脑干，无吞咽反射，医嘱给予鼻饲。当第6天我们在做口腔护理擦洗舌面时，发现患者有吞咽动作（反应），立即汇报医生，拔除胃管，减少了患者的痛苦，促进疾病的恢复。
4.2 健康教育指导 脑室出血锥颅抽吸引流术患者多存在躯体运动障碍，易出现并发症，我们根据病情同家人一起制订翻身拍背，早期肢体功能锻炼和语言功能训练计划，指导家人给患者进行肢体功能锻炼时，从活动小关节开始逐渐到大关节，按摩肌肉应从末端到近端，切忌急于求成，应因人而异，有重点地指导患者的康复运动，每天按训练计划执行，逐渐增加活动量，有利于肢体功能的恢复。
4.3 拔管的护理 拔管前一日夹闭引流管并观察患者有无头痛、呕吐等症状。拔管时先用2%碘伏常规消毒，当引流管拔出一半时，在管周围彻底消毒，最后拔出，用75%酒精纱布覆盖，头部抬高30°，减少渗出，及时更换下敷料，防止感染。
【参考文献】
1 石佩琳，荣良群，陶宏韬.锥颅血肿抽吸、冲洗和引流治疗老年性高血压、脑出血106例疗效观察.临床神经病学杂志，1999，12（5）：310.
作者单位：江苏新沂，新沂市人民医院神经内科