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【关键词】 髌骨脱位；术后护理
青少年习惯性髌骨脱位临床上不多见，但诊断并不困难，病因多而复杂，手术治疗的方法也很多，单一手术效果多不理想。病程越长，引起的软骨损害越严重，最终导致髌股关节病［1］。我院于2000～2008年采用综合手术方式对11例17个习惯性髌骨脱位进行手术治疗，现将护理总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组11例中男4例，女7例，年龄9～23岁，平均13岁。其中6例有外伤史，6例为双侧，伸直型2例。主要症状为患肢无力，关节不稳，部分病例伴有轻度疼痛，均有股四头肌萎缩，屈膝时髌骨脱向外侧，伸膝时自动复位；伸直型则伸直时可脱位，屈膝时自动复位；术前摄膝关节正侧位片及髌骨轴位片，有7例股骨外髁轻度低平。
1.2 治疗方法 实施综合手术：外侧支持带及关节囊松解，内侧关节囊紧缩，股内侧肌骨膜瓣外下移位，髌韧带止点移位。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 青少年心理承受能力差，对手术存在畏惧心理，担心手术失败，对手术效果没有信心，出现焦虑、紧张等不良情绪。责任护士及时给予温馨、热情的心理疏导，介绍有关疾病的基本知识，将手术的必要性、预后效果及一些注意事项向患者及家属解释清楚，介绍主刀医师的技术职称和业务能力，介绍成功的手术范例，增强患者信任感，以消除负性情绪，减轻患者顾虑，增强自信心，建立良好的医-护-患关系，使患者心理调整至最佳状态，积极配合手术及治疗。
2.1.2 健康指导 全面了解患者的全身情况，多饮水，训练床上大、小便。因为患者术后由于麻醉、制动和术后疼痛的原因，术后1~3天内大、小便需在床上进行，特别是双侧髌骨脱位患者术后1个月必须在床上进行；指导患者进行患肢肌肉舒缩锻炼，向患者讲解功能锻炼的方法及重要性，取得患者的配合和重视。
2.1.3 术前准备 术前1天洗澡，备皮；告知患者手术安排，嘱患者术前禁食、禁饮；避风寒，防感冒，注意饮食卫生，预防胃肠道感染；女性患者要告诉她如来例假，及时报告，以免影响手术；通知患者准备好手术费用，以免影响手术进行；告知患者准备好X线片、CT片和MRI等影像学资料，手术当天入手术室时要带入手术间；术前做好抗生素皮试并记录好皮试结果，准备好术前应用的抗生素。
2.1.4 围术期镇痛方案 手术前配合医师制定和执行围术期镇痛方案，术前当晚口服塞来昔布胶囊0.4 g，手术当天早口服塞来昔布0.2 g，术后当晚口服塞来昔布0.2 g，术后第1天、第2天、第3天分别早晚各口服塞来昔布0.2 g。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 术后严密监测患者的生命体征及血氧饱和度，注意观察伤口渗血情况，保持切口敷料干燥，渗血较多及时通知医生处理。术后将患肢抬高，注意石膏托固定情况，注意患肢末梢血运及感觉情况，出现异常时报告医师及时处理。
2.2.2 生活护理 术后指导饮食，加强营养，多食蔬菜、水果，保持大便松软成形，术后3天未解大便需适当予以通便药物。鼓励患者多饮水、床上小便，指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2次/d，尽量在术后2~3天拔除尿管。
2.2.3 手术区护理 保持床单位及患者皮肤清洁、干燥，注意保护好伤口敷料，保持干燥，出现敷料渗湿，及时通知医师更换伤口敷料。合理应用抗生素。术后24 h内应用冰敷，减少出血，减轻水肿，24 h后应用微波治疗促进伤口愈合。术后第1天拔除伤口引流，每3~5天换药1次，术后12~14天伤口拆线。
2.2.4 舒适护理 疼痛可导致不可预料的身体和精神上的不良后果，是影响舒适程度的最主要原因。青少年对术后疼痛的耐受性可能比成年人更差，使用围术期镇痛法可最大限度减少药物大剂量时的潜在副作用，术后指导患者配合进行术后镇痛方案，有利于减轻疼痛，明显增加患者的舒适度，如仍疼痛明显者，可配合注射止痛药物。常结合使用的药物为阿片类药、局麻药。
2.2.5 术后康复指导 （1）术后第1天可坐起，开始踝关节、足趾功能锻炼，促进肢体的静脉及淋巴回流，减少下肢深静脉血栓（DVT）的发生几率，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，减少肌肉萎缩，4组/d，10~20次/组，以后逐渐增加至50~100次/组。（2）术后2周，手术切口疼痛缓解后指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序渐进。
2.3 出院随访 （1）拆线后出院，注意保持石膏托固定的牢固，给患者带弹力绷带出院，如石膏托松动需随时包扎，若石膏托断裂，需回院重新石膏固定。（2）术后4周拆除石膏，拄拐下地，患肢直腿负重行走，床上进行膝关节屈伸训练，避免负重情况下的屈膝训练。（3）术后6周开始弃拐，逐渐负重屈膝活动，但避免跑、跳等剧烈活动。（4）术后3个月后恢复正常活动。（5）术后4周、6周电话随访，术后3个月、6个月、1年随访。
3 结果
使用HSS膝关节临床功能评分标准［2］，包括疼痛、功能、畸形、关节活动、肌力、关节稳定性，评定手术及护理效果，11例患者，80分以上占8例，70~79分占3例。6个月后随访，未见脱位复发、感染及畸形等并发症；日常生活能力恢复正常。
4 讨论
青少年习惯性髌骨脱位术后的康复护理实施计划主要在早期的功能锻炼。认为患者早期进行主动或被动的康复训练，可促进消肿，防止膝关节周围软组织粘连，提高肌肉耐力，减轻肌肉废用性萎缩。术后良好髌股轨迹的维持还需依靠有效的股四头肌肌力锻炼，股四头肌锻炼尤其是股内侧肌肌力的增强,是髌股矫治术后维持疗效的重要因素［3］，具体反复训练，可得到较好的护理效果。针对这些目标，制定出相应的护理措施，指导和协助患者，训练时运动量要由小到大，量力而行；动作要由易到难，使身体逐渐适应。
青少年心理比较脆弱，耐受性较差、依赖性较强，心理护理要贯穿整个治疗和训练全过程，通过临床观察，术后康复锻炼对功能恢复，加强关节活动度，缩短康复时间，恢复日常生活能力有重要意义。
手术与DVT发病的关系密切，而且是重要的高危因素，并且与年龄有明显关系，年龄越大，发生率越高，年龄越小，发生率越小。约半数的DVT在术中已发生，术后早期制动、静脉流速和血容量减少，亦与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系［4］，早期进行主动或被动的康复训练，可改善血液循环，预防深静脉血栓的发生。
【参考文献】
1 Dejour-H, Dejour-D. Instability and patellar pain. Rhumatologie,1997,49:196-199.
2 Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses.J Bone Joint Surg（Am）,1976,58:734-765.
3 范涛，纪斌平.髌股关节不稳定症的影像学诊断与治疗.实用骨科杂志，2007，13（9）：532-534，547.
4 张柏根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素.中国实用外科杂志，2003，23（4）：197-200.
作者单位：湖南湘潭，湘潭市中心医院