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随着内镜诊断及治疗技术的不断提高，越来越多的早期胃癌被发现并在内镜下进行治疗。由于内镜治疗的微创性，掌握好适应证可取得与开腹手术一样的治疗效果，已经引起人们的高度重视。内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜黏膜下切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，它可免除传统手术治疗风险，成为治疗胃肠道早癌的有效手段。是一种创伤小、疗效好、可靠安全的治疗方法。根据内镜下治疗的特点，在术前、术中、术后进行针对性护理是内镜治疗成功的必备条件，对提高疗效和安全性具有很重要的意义。我科2007年11月至2008年11月实施ESD 8例，均成功完成ESD治疗。现将手术配合及护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 8例患者进行超声内镜检查，病变位于胃黏膜下层，应用头端弯曲的针形切开刀进行ESD治疗。1例患者术中出现出血，转腹腔镜中心行手术治疗。1例术中消化道穿孔，返回病房经止血制酸预防感染等保守治疗后好转。其他均无术后出血、穿孔及并发症。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。结论：ESD治疗早期胃癌安全、有效，可以完整切除黏膜下层病变，提供完整的病理诊断资料。术后1个月、3个月、6个月、1年随访。
1.2 方法 插入胃镜仔细检查整个胃腔，行胃黏膜美蓝染色，再次确认病变部位，在病灶边缘由注射针注入生理盐水抬高病变局部完全隆起，使病变与肌层相分离，再利用多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法，适于胃任何部位的无淋巴结转移的危险性癌灶，操作简便。
2 护理
2.1 术前护理 （1）心理护理：患者对内镜黏膜下剥离术不甚了解，容易产生紧张和恐惧心理，因此应根据患者的心理需要、知识水平和承受能力对他们进行病情、手术及相关的心理咨询；鼓励安慰患者，使他们消除紧张恐惧心理。（2）术前常规检查血常规、血小板、出凝血时间、血型等；如有凝血机制障碍和重度贫血者，应矫治后才能进行治疗；术前查心电图。（3）术前12 h禁食水，帮助患者摘除口腔内的义齿。（4）术前30 min 给予654-2 10 mg肌注，以减轻术中肠道平滑肌痉挛。对精神紧张和疼痛耐受较差者可酌情肌注安定10 mg或哌替啶50 mg，并注意观察患者意识状态和言谈，准备好抢救及止血药品。（5）签署手术同意书：向患者及其家属解释ESD的目的、并发症、禁忌证，强调ESD需要重复或ESD后部分患者还需手术的可能性，以使患者及其家属了解治疗的必要性，这样有利于患者及家属的配合，并常规签署手术同意书，以免发生医疗纠纷。
2.2 术中护理 （1）保持患者正确的左侧卧位，固定好口垫，嘱其放松。内镜插入时嘱其做吞咽动作，使内镜顺利通过会厌部，恶心时可嘱其做深呼吸。（2）密切观察患者反应和生命体征。如出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗或腹部剧痛等低血糖或胃肠牵拉反射反应，需立即停止治疗，监测血压、脉搏，予吸氧、静脉输液等处理。（3）护士应熟悉操作的每个过程，在操作过程中协调快速，尽量缩短操作时间。（4）保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，防止窒息［1］。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 绝对卧床休息24 h，严密观察T、P、Ｒ、BP及神志。严密观察患者有无腹痛、腹胀及便血现象，注意有无出血、穿孔。遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理。
2.3.2 饮食护理 术后禁食禁水24 h，如无异常，第2天进清淡流质饮食，连续3天后可进软食。有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，以防术后出血。控制饮食量，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血。必要时使用缓泻剂。
2.3.3 并发症的护理 随着科学技术的不断进步，虽然绝大多数患者可以完成，但仍然可能引起并发症。其中最常见的并发症是腹痛、出血和穿孔。术后患者出现腹痛腹胀，应严密监测生命体征，注意观察有无腹部压痛、反跳痛，有无烦躁不安、表情淡漠，有无呕血黑便，一旦出现上述症状，应立即通知医生，迅速建立静脉通道，快速补液、止血、配血，并做好手术准备。本组1例出现出血，转腹腔镜中心行手术治疗；1例出现消化道穿孔，返回病房后经胃肠减压、抗感染、止血、补液等保守治疗后好转。其余均无并发症发生。
2.3.4 出院指导 指导患者饮食规律，进易消化软食，忌油炸、辛辣刺激性饮食，忌食坚硬的食品。出院后如出现持续性腹痛、呕血、黑便应及早就诊。定时复查胃镜，观察创面恢复情况。3 小结
通过对8例经ESD治疗早期胃癌患者的护理，认为ESD具有以下优点：（1）创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛轻微，康复出院快。（2） 在闭合条件手术，避免开放性手术外源性因素的影响。（3）ESD使胃肿瘤患者免于器官切除。且ESD的1次切除率高，局部复发率低［2］。护士配合做好充分的心理护理及术前准备是手术顺利与否的关键，术中的配合是提高治疗质量、减少并发症的保证；而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。据文献报道ESD 术后出血需要急诊内镜止血约7%, 穿孔约4%, 也有部分病例需要急诊外科手术治疗。认为ESD可能成为治疗早期胃癌的标准方法。
【参考文献】
1 高祝英，王小艳，李丹，等.EMR治疗早期食管癌及癌前病变的护理.中华现代护理学杂志，2008，（19）：1776-1778.
2 韩少良.胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗.中国现代普通外科进展，2008，（2）：129-132.
作者单位：甘肃兰州，兰州大学第二医院消化科