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【关键词】 儿童；烧伤；气管切开；护理
吸入性损伤是造成烧伤患者死亡的主要原因之一，也是阻碍烧伤患者治愈率提高的因素［1］。2005年1月至2007年12月我院对38例烧伤合并有中、重度吸入性损伤的儿童行气管切开术，治疗护理效果满意,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共38例，男33例，女5例，烧伤面积30%~60%，TBSA 23例，60%~98%TBSA 15例。深度Ⅱ~Ⅲ 36例，Ⅱ~Ⅳ 12例。烧伤原因：火焰烧伤36例，热液烫伤2例。气管切开手术时间：烧伤后24 h内28例，24 h后10例。
1.2 方法 手术前先建立有效的输液通道，采用双管输液，一组快速补液抗休克治疗，另一组遵医嘱输入5%葡萄糖液250 ml加度冷丁50 mg，加氯丙嗪25 mg，异丙嗪25 mg，先快速滴入使患儿进入冬眠状态后维持滴速3~5滴/min，在患儿安静状态及局麻下进行气管切开术。
2 结果
治愈33例，好转2例，死亡3例。死亡原因：多器官功能衰竭，呼吸功能衰竭。
3 护理体会
3.1 手术前护理 （1）取得家属配合，向家属讲明孩子的病情、治疗的方法，气管切开的目的、意义、方法，可能引起的并发症，协助医师与患者签手术同意书。（2）用物准备：气管切开包、沙袋、无影灯、局麻药（利多卡因）、无菌手套、皮肤消毒液等，特别注意吸引器和氧气装置完好，气管套管的大小型号合适，另备抢救器械及药品。（3）吸氧鼻导管吸氧2~3 L/min，术前加大氧流量为4~5 L/min,预防气管插管过程中可能导致的缺氧（术后改为气管内输氧）。
3.2 手术后护理
3.2.1 套管及切口护理 （1）正确固定套管，及时调节固定带的松紧，由两人共同操作完成，一人固定套管，另一人调节系带松紧。烧伤后创面渗出，水肿逐渐加重，系带须逐步放松。休克期（72 h）过后水肿逐渐消退，系带再逐渐拉紧，以固定带与皮肤之间能伸进1指为宜［2］。（2）切口护理：套管与皮肤之间垫一Y型无菌纱布，每6h用络合碘消毒切口周围皮肤后更换纱布，有潮湿、污染的随时更换。如切口处有烧伤创面，先按烧伤换药再更换纱布。
3.2.2 呼吸道湿化 （1）室内保持一定的湿度和温度,温度以21 ℃~25 ℃为宜，湿度应保持在75%以上［2］。（2）气管内滴入湿化液，0.9%生理盐水100 ml加青霉素钠80万u持续气管内滴入，滴速3~5滴/min，不超过300 ml/d（青霉素钠过敏者改用沐舒坦15 mg加糜蛋白酶4 000 u）。（3）间断超声雾化吸入，每6 h行雾化吸入1次，每次吸入15 min。鼓励患儿咳嗽，协助患儿变换体位，拍背，促进痰液排出。
3.2.3 保持呼吸道通畅 （1）消毒内套管：小儿采用金属套管，每6 h取下内套管清洗、煮沸（30 min）消毒，再及时放回。（2）正确有效吸痰：先取出内套管，选择吸痰管的外径小于气管导管内径1/2的吸痰管。折叠吸痰管，零负压将吸痰管插入气管最深部，后退0.5 cm，松开吸痰管，以负压＜100 mm Hg开始吸痰，边吸边退，吸引时间＜15 s/次。吸痰过程中严格按无菌操作，使用一次性吸痰管，先吸气管内，再吸口腔和鼻腔。（3）呼吸道灌洗方法：一次性注射器抽取灌洗液0.9%生理盐水5~8 ml，接上吸痰管，取出内套管，将吸痰管插入气管内3~5 cm，在患儿吸气时注入灌洗液，刺激患儿呛咳，在呛咳中，使气管内成团的烟雾颗粒及坏死脱落的气管内黏膜等随痰液一并咳出，待患儿呛咳停止后，再行吸痰。每4~6 h灌洗1次，量＜10 ml/次。
3.2.4 并发症的观察 常见并发症：（1）出血：原发性出血于术后24 h内发生，多因切口止血不彻底或结扎线不牢；继发性出血多为套管磨损血管内壁无名动静脉引起。（2）脱管：严重水肿高峰期挤压套管弹出气管外或系带太松导致套管脱出。（3）皮下气肿。
3.2.5 及时拔管 （1）拔管时机：拔管均在患儿受伤后5~10天内进行。一是头面部水肿明显消退，二是对患儿行早期切削痂植皮手术后。（2）方法：先试堵管48 h，患儿呼吸通畅，无不适即可拔管。（3）拔管后的创面用油纱布填塞，保持切口的清洁，外用小纱布覆盖，更换1~2次/d。
4 讨论
患儿的心理护理：烧伤后患儿处于急性心理创伤期，因各种治疗又加重了患儿的恐惧和疼痛，护士应多陪伴、鼓励患儿，与患儿建立感情。在各项操作前可先放儿歌、讲故事等来分散患儿的注意力。
特重烧伤患儿液体复苏和维持气道通畅在早期救治中至关重要，应对明确的中、重度吸入性损伤患儿早期进行气管切开［3］。
中、重度吸入性损伤，有密闭空间吸入烟雾史的患儿应早期行气道灌洗，可及时清除烟雾颗粒及炎性介质等损伤性因素［4］。
烧伤后头颈部渗液水肿严重，容易压迫气管，而致呼吸道的阻塞，小儿头面部所占的体表面积相对较成人大，烧伤后往往水肿严重，较成人更容易发生梗阻［2］。
火焰烧伤时，患儿常因恐惧大声呼喊而吸入烟雾，即使无头面部损伤，均有可能发生吸入性损伤。应严密观察患儿有无声嘶、咳嗽及呼吸困难等症状。
【参考文献】
1 汪涛.表皮生长因子治疗吸入性损伤的临床观察.中华烧伤杂志，2003,5:303.
2 贺连香，刘永芳.烧伤、整形、美容分册.长沙：湖南科学技术出版社，2005，63-65，131.
3 邓诗林，王玉莲.吸入性损伤临床处理的有关问题.中华整形烧伤外科杂志，1999，15:405-406.
4 韩焱福.救治特重度烧伤面积100%TBSA患者1例.中华烧伤杂志，2003,6:376.
作者单位：湖南浏阳，南华大学附属浏阳医院 湖南浏阳,浏阳市人民医院烧伤科