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【摘要】 目的 探讨骶骨肿瘤围术期的护理要点。方法 回顾性分析2004年1月至2007年8月我院实施的22例骶骨肿瘤手术的围术期护理经验。结果 22例患者均进行围术期心理护理、术前肠道准备及盆底肌功能训练，术后严密观测生命体征、引流量及脑脊液漏情况，对发生大小便功能障碍者积极训练大小便功能。所有患者均顺利度过围术期。结论 完善的围术期护理是保证骶骨肿瘤手术成功的重要环节，也将对改善患者的生活质量、降低并发症的发生、延长患者的寿命起到重要作用。
【关键词】 骨肿瘤；骶骨；围术期护理
骶骨是脊柱肿瘤中的常见部位，就其病理类型而言，最常见的是脊索瘤和骨巨细胞瘤，其他如神经源性肿瘤、骨髓瘤、恶性淋巴瘤、动脉瘤样骨囊肿也可发生于骶骨。早年由于该部位的解剖学毗邻关系复杂，肿瘤切除及重建难度大，许多患者往往仅进行姑息性放、化疗，效果不佳［1］。近年来，随着脊柱外科技术的发展与脊柱肿瘤手术理念的改进，骶骨肿瘤手术逐步应用于临床。我院自2004年1月至2007年8月共收治骶骨肿瘤患者28例，其中手术治疗22例，均顺利度过围术期，而围术期的护理配合是手术得以顺利进行并取得最后成功的重要因素，现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年1月至2007年8月中南大学湘雅三医院共收治骶骨肿瘤患者28例，其中22例接受手术治疗，6例患者拒绝手术而单纯行放、化疗或出院。22例手术患者中，男12例，女10例，年龄36~65岁，平均45岁。病理类型包括脊索瘤13例，骨巨细胞瘤6例，骨髓瘤2例，恶性淋巴瘤1例。按肿瘤累及节段分为S3以上10例，S3以下12例。住院时间16~52天，平均27天。所有患者均安全度过围术期。其中4例患者遗留大小便功能障碍，3例患者出现伤口感染，2例经清创、换药后愈合，1例患者二期行局部皮瓣转移后愈合。12例患者均获随访，随访时间3个月至5年，1例恶性淋巴瘤患者术后9个月死于远处转移，2例脊索瘤及1例骨巨细胞瘤患者局部复发。
1.2 手术方法 手术时间150~540 min，平均320 min。术中出血量1 200~6 000 ml，平均2 000 ml。按手术入路分为单纯后入路手术（16例）与前后联合入路手术（6例）。对肿瘤体积较小，与前方重要血管、神经、脏器无明显粘连者采用单纯后路手术：行S1~S5后正中切口，剥离骶骨表面的肌肉与韧带，显露骶骨外缘，保护直肠，分离并尽量保护S3以上神经根，切除骶骨及肿瘤组织。对病灶范围较大，与前方组织有粘连者，先行前路经腹腔松解，分离并保护直肠及髂内动、静脉，以大盐水垫保护，再经后路切除肿瘤。对累及骶髂关节的肿瘤行一期后路骶髂关节重建术［2，3］。
2 术前护理
2.1 术前心理护理 骶骨肿瘤多为恶性，手术时间长，创伤大，术后康复期长，且术后部分患者可能出现大小便失禁，患者往往心理压力较大，对手术缺乏信心，甚至有放弃手术治疗的念头，表现为抑郁、焦虑。所以，术前心理护理非常重要。首先要与患者建立良好的沟通，取得患者的信任。在此基础上，向患者讲解保持情绪稳定对机体的重要性，介绍此类手术成功的例子及缓解手术后疼痛等种种不适的方法，帮助患者克服恐惧、悲观的心理，正确认识疾病，建立战胜病魔的信心。
2.2 DSA下瘤体血管栓塞的护理 本组患者均于手术前一天行数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）检查，了解肿瘤的范围及血供，并经髂内动脉行瘤体血管明胶海绵颗粒栓塞，以减少术中出血。术后常规检测血压、心率6 h，维持静脉通路，对DSA术中出血较多患者应及时扩容，必要时输入浓缩红细胞。另外，髂内动脉压力较大，DSA术后部分患者可出现局部渗血形成血肿。近12例患者我们将局部沙袋加压改为加压器压迫，未再发生1例腹股沟血肿。
2.3 肠道准备 为防治术中污染，有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生，本组患者均彻底清洁肠道。方法：术前3天无渣饮食，术前2天口服20%的甘露醇导泻，术前晚及术晨清洁洗肠。
2.4 其他准备 骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成患者大小便功能障碍，术前指导患者行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量，有助于术后排便控制能力的恢复。方法：嘱患者进行肛门及会阴的收缩运动，先用力收缩，持续20 s，再放松5 s，每日3次，每次15 min，入院次日由责任护士指导训练。患者手术过程中大部分时间为俯卧位，且俯卧时间较长，应于入院次日进行体位训练。嘱患者由连续俯卧30 min开始进行锻炼，每次增加15~30 min，直至可连续俯卧180~240 min。
3 术后护理
3.1 一般护理 骶骨肿瘤手术时间长，出血多，创伤大，对患者内环境的影响较大，术后应严密监测患者的生命体征，持续心电监护，每15~30 min测量血压并及时记录。留置中心静脉导管，及时监测中心静脉压（CVP），并根据中心静脉压调整输液的速度与量，当出现心率增快、脉压减小，中心静脉压降低等情况时，应立即告知医生，补液、输血，补足血容量。另外对年纪较大的患者，应密切观察意识变化，警惕心脑血管意外，尤其是脑梗死的发生［4］。
3.2 引流管的护理 骶骨肿瘤术后伤口引流液是反映创面渗血、脑脊液漏及感染的重要途径。通常单纯后路手术只留置一根负压引流管，而前后联合入路手术需加放一根腹腔正压引流管。
术后第1~3天应严密观察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，应及时输血；若引流液短时间内突然增多，应警惕活动性出血的可能。另外应每间隔2 h挤压引流管，保持通畅，若引流液突然减少或无引流液，应高度怀疑引流管阻塞。本组早期1例病例，腹腔引流管无引流液引出，予以拔除，术后第7天腹部伤口换药时突然涌出大量暗红色液体（约800 ml），即为引流不畅，出血积于腹腔所致。再次局麻下放入引流管，留置5天拔除。
在切除骶骨肿瘤时，往往需切断部分骶神经，而术中难以做到每根骶神经的分别结扎，这是造成术后脑脊液漏的主要原因。术后应注意观察引流液的颜色及量，若引流液颜色较淡，且逐渐由红色向浅红、淡黄色转变，即表时存在脑脊液漏此类患者往往合并头晕、头痛、恶心、呕吐等低颅压症状。脑脊液漏一旦发生，即应将患者改为头低足高位，将负压引流改为正压，并可在局部加压以利漏口闭合。本组2例脑脊液漏患者经上述处理后均愈合。
3.3 术后大小便功能障碍患者的护理 位置较高的骶骨肿瘤常侵犯S1~S3神经根，手术时为彻底切除肿瘤往往会造成部分甚至完全大小便功能障碍。本组4例患者出现术后排尿困难，2例合并小便失禁，予以留置导尿，每4 h放导尿管1次，训练膀胱功能。1~2个月后改为间歇清洁导尿或假性导尿。对大便失禁者，术后早期应适当减少食物摄入量，并应用思密达等收敛剂，促使大便成形，防止污染骶尾部伤口。
3.4 伤口感染的观察与护理 由于骶骨及肿瘤组织切除后，局部留有很大的空腔，背侧仅有一层皮瓣覆盖，空腔需靠血肿填充，容易发生积液、感染。另外，大便失禁患者的粪便污染和脑脊液漏也是造成感染的重要诱因。术后应每日监测体温4~6次，若出现典型的寒战、高热，应及时留取血培养标本。注意观察伤口情况，每日以碘伏消毒肛周及会阴皮肤2次，对大便失禁患者的粪便应及时清理并消毒，若已污染伤口敷料应立即更换。同时给予高热量、高蛋白、多维生素饮食，必要时加用静脉营养，增强患者抵抗力。
4 小结
骶骨肿瘤的切除与腰骶重建是脊柱外科中一类富于挑战性的手术，手术的成败除与手术医生完善术前准备、细心的手术操作密切相关外，完善的围术期护理也是重要的一环。我们对12例骶骨肿瘤手术患者的总结认为：对患者思想状态的密切观察与引导、术前充分的肠道准备、血管栓塞的护理、术后引流及脑脊液漏的观察与处理是整个围术期护理中的重要环节。重视围术期患者的护理将对改善患者的生活质量、降低并发症的发生、延长患者寿命起重要作用。
【参考文献】
1 肖建如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤的切除与重建方式探讨.中华外科杂志，2003，41(8):575-577.
2 Berven S，Zurakowski D，Mankin HJ，et al. Clinical outcome in chordorma. Spine，2002，27(4)：374-379.
3 孙巍，张晓萍，万昌丽.骶骨肿瘤的护理进展.护士进修杂志，2007，22(2):162-164.
4 浦丽萍，徐燕，张晓萍.骶骨肿瘤74例围手术期的护理.解放军护理杂志，2003，20(10):71-72.
作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院供应室（△通讯作者）