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循证护理又称实证护理,可简单理解为“遵循证据的护理”，即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对患者实施护理。可进一步定义为“慎重、准确而明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案”，随着护理学科的发展循证护理正逐步被应用到临床实践中［1］ 。高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，其发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多［2］，治疗难度大，预后往往不尽如人意。早期病死率可高达49.4%，仅不足半数患者可生活自理［3~5］。因此积极预防治疗术后并发症，采取有效的护理措施是非常必要的。运用循证护理的观念和方法探讨高血压性脑出血术后患者的有效护理措施，以最大限度减少并发症的发生几率［6~8］。本文检索国内外相关的文献资料，结合临床工作的重点核心问题对资料进行分析、筛选、评价，针对高血压性脑出血术后并发症的循证护理的理论和方法综述如下。
1 肺部感染护理
高血压性脑出血患者由于年龄偏大，部分患者意识障碍，卧床时间过长等原因，加上血肿清除时常需气管插管、全身麻醉，故易并发肺部感染。文献报道院内肺部感染在神经外科重症监护病室发生率为10%～25%［9］。分析原因：（1）与患者的GCS评分有关［10］。GCS分值低的患者，正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度的减弱或消失，排痰能力下降易导致误吸或不能有效排痰易引起肺部感染。（2）肺部感染与气管插管的时间有关，长时间的气管插管损害了呼吸系统正常的防御功能，使空气中的细菌直接进入肺部造成感染，也易将口咽部的细菌带入肺部引起感染。气管插管和机械通气使肺炎的发生率增加4~12倍，且发生率随时间的延长而增加［11］。预防及护理:（1）保持呼吸道通畅，及时彻底清除呼吸道分泌物，以免影响肺内气体交换，导致恶性肺-脑循环，加重脑缺氧、脑水肿［12］。护士应每2 h给患者翻身、拍背1次，对清醒患者指导并鼓励其咳痰，对咳痰无力及昏迷患者要及时吸痰,并行口腔护理2次/d，选择合适的漱口液，防止病原体下移引起呼吸道感染。（2）如已合并肺部感染者尽早气管切开可减少插管中多种病原菌繁殖，有利于减少肺部感染的发生［13］。气管切开患者应严格执行无菌操作原则，防止交叉感染，并注意观察痰液的量、色味和黏度。
2 发热的护理
发热是脑出血术后最常见的并发症。高热可导致机体代谢增高，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，加重脑水肿［14］。有文献报道高热时机体呈典型的应激反应过程，脑组织生物氧化功能发生异常，大量生成自由基，血清中血清皮质醇（CORT）、脂质过氧化物（LOP）含量升高，超氧化物歧化酶（SOD）的含量和活性均降低［15］。SOD是体内清除自由基的一种重要的酶。当体温≥40 ℃时SOD灭活的速度大于产生的速度，所以SOD清除自由基的能力降低，使血清中CORT、LOP的含量升高；同时CORT、LOP的升高也使SOD含量降低，进而CORT、LOP在体内逐渐堆积形成恶性循环。CORT、LOP具有很强的生物毒性，参与神经细胞的凋亡，如果CORT、LOP含量持续增加，长时间作用于神经细胞，可导致神经细胞不可逆的损害。所以发热会使预后恶化，体温越高预后生活质量越差［16］，可见控制体温尤为重要。预防及护理：（1）中枢性高热主要是由丘脑下部及中脑病变引起，发热时不伴有寒战，没有感染体征，躯干温度高，四肢温度不高，一般药物降温效果差，物理降温效果好。（2）吸收热发生在术后两周内，体温不会太高，波动在37.5 ℃上下，可不予以处理。（3）感染性高热有感染体征，发热时有寒战［17］。护理人员应全面分析，在控制感染的同时予以物理降温：在大血管位置放置冰袋、头戴冰帽；温水擦浴；电冰毯。早期开始亚低温治疗能明显减轻脑缺血后脑组织形态等方面的损害，促进神经功能恢复，对脑血管痉挛和脑水肿都有较好疗效，且有一定预防作用［18］。一般使肛门温度保持在33 ℃~35 ℃为宜，持续5~10天。在降温过程中要警惕体温骤降、寒战反应、冻伤。老年、幼儿或血压下降者不宜用冬眠药物［19］。
3 术后再出血的护理
术后再出血是高血压脑出血患者术后致死的主要并发症之一［20］。脑出血患者血压的升高被认为是颅内压升高后的代偿性反应，对保证脑组织的血液供应起着重要作用，但过高的血压常使病情恶化。高血压性脑出血并非稳定型出血，发病后24 h可继续扩大30%［21］，过高的血压可使血肿增大和再出血，血压越高病死率和病残率就越高。有报道提出发生再出血的患者死亡率为10%，再出血重度致残率明显高于首次出血病例，预后差［22］。因此，脑出血急性期需高度关注血压明显升高的患者，维持血压的稳定，减少血压的波动，可降低再出血的发生率［23］。唐洲平等提出：收缩压控制在130～180 mm Hg，舒张压控制在70～110 mm Hg时患者预后好［24］。在脑出血的最初3 h内控制收缩压在160 mm Hg以下；平均血压在100～120 mm Hg可以防止再出血的发生，而血压下降20%并不会相应的减少脑血流量［25］。所以在给予降压治疗时应注意患者发病前的血压水平，降压不应低于此水平，并密切注意神经缺损程度有无加重，一旦加重应调高调控水平；如并发再出血应调低血压调控水平。由此可见对血压的监测与治疗同样重要。预防及护理：（1）严密观察生命体征，术后24~48 h内严密监测病情变化，尤其是意识、瞳孔及神经系统体征的变化，以防再出血或脑疝的发生。（2）术后严密监测血压变化，尤其是术后48 h内严密注意血压的动态变化。（3）引流管的护理，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3~5天拔管，在引流期间应防止引流管打结、扭转、拔脱，严密观察其是否通畅，密切观察引流液的颜色及性状，颜色鲜红提示有继续出血的可能。（4）血压稳定的患者可抬高头部15°以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血及脑水肿的发生。（5）稳定患者情绪,告诉患者情绪与高血压的关系,要保持心情舒畅,避免情绪激动引起血压升高诱发再出血。安静的病房环境也利于血压的稳定治疗。烦躁者遵医嘱给予镇静处理［26］。（6）勿用力排便，保持大便通畅。（7）限制食盐摄入量，3~4 g/d。
4 高血糖的护理
脑损伤期间高血糖反应可加重脑继发性损伤，影响中枢神经的恢复，故血糖可作为重型脑出血预后判断的独立指标［27］。患者在重度脑出血后血糖越高预后越差，血糖增高持续时间越长继发性脑损伤加重越明显［28］。所以控制血糖至关重要。对于高血糖可采取胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围是必要的，可以减少各器官的进一步损伤，降低危重患者的并发症和病死率［29］。胰岛素治疗不仅可以控制血糖还可以相应地改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善预后［30］。胰岛素通过促进组织对葡萄糖的摄取和利用，清除自由基起到调控兴奋性神经递质的作用，改善脑组织的微循环，抑制蛋白质、脂肪的分解，促进钾转运，保证脑细胞能源供应，从而促进创伤愈合改善预后［27］。预防及护理：在应用胰岛素治疗的过程中应密切监测血糖避免发生低血糖和高渗性昏迷的发生。（1）低血糖：脑出血术后发生低血糖超过6 h会加重脑组织缺血、缺氧、脑水肿的恶性循环进程，可导致不可逆的脑组织损害。因此，在应用胰岛素时应密切观察病情变化，发现患者面色苍白、心慌出汗、呼吸浅快、血压下降、脉搏细数，提示有低血糖征象，应立即报告医生应用胰岛素，纠正低血糖。（2）高渗性昏迷：由于高血糖引起的高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。特点是高血糖、没有明显的酮症酸中毒。临床表现为脱水及神经系统症状，如舌干唇裂、皮肤弹性减低、眼球凹陷、震颤、局限性或全身性癫痫样抽搐，有别于颅脑损伤所致的昏迷［31］。护理人员应密切观察，如出现原发病不能解释的意识障碍加重同时伴有上述症状应高度警惕高渗性昏迷的发生。
循证护理作为一种理想的实践活动，其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展，这也是循证护理的核心［32］。以循证护理支持临床实践，首先强调了临床实践中以护理问题为出发点。在实施循证护理时，要求护士在制定护理措施时对患者的愿望权利和实际情况进行周到的考虑，制定的护理措施与患者的愿望相结合，患者则可对护士提出的各种护理措施提出自己的意见，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求，使护理服务更加个体化。应用循证护理，能促进护士自觉、主动学习，在实践中寻求问题，及时汲取现代化的医学护理信息，在最短时间内获得最佳的实证依据，针对性、有效性、科学性地提出护理措施，改变了护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，提高了护士的观察力、判断力、理解力、解决问题的能力，促进了护士综合能力的提高，使护理实践更科学，为患者提供的服务更人性化，从而提高整体护理服务水平。
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作者单位：1 130021 吉林长春，吉林大学第一临床医院护理部（神经外科） 2 130021 吉林长春，长春市中心医院（△通讯作者）