点击显示 收起
【摘要】 目的 了解目前肿瘤患者入住、转出康复护理床位的现存标准，采集相关专家意见，以探索肿瘤患者入住、转出康复护理床位标准研制方向和内部维度。方法 质性描述。采用开放性、半结构式访谈法对15位专家进行深度访谈，应用现象学分析法进行分析。结果 确定了3个主题：（1）常见症状和不良反应；（2）术后康复治疗；（3）姑息性治疗和临终关怀。结论 目前国内尚无规范化的标准，制定规范化的康复护理床位患者入住、转出标准是合理分流治疗性床位患者，缓解患者住院难、住院贵的关键措施。
【关键词】 肿瘤患者；康复护理；标准；质性研究
Qualitative research on rehabilitation nursing beds criteria of admission and discharge for tumor patients
TIAN Mei-mei，YE Wen-qin.Affiliated Changhai Hospital of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433，China
［Abstract］ Objective To explore the existing admission and discharge criteria for patients with malignant tumor requiring rehabilitation nursing care，and obtain expert opinion to find the direction and the dimensions of criteria.Methods Semi-structured with open-ended questions interviews were undertaken with 15 professionals，and the phenomenological analysis method was used.Results Three themes were drawn：(1)Common symptoms and the side effects；(2)Postoperative rehabilitation；(3)Palliative therapy and terminal care.Conclusion There are currently no standardized criteria in China，the development of a set of standardized admission and discharge criteria for rehabilitation nursing beds may be a key measure to appropriately refer the patients from acute hospital and improve the situation of medical-seeking.
［Key words］ tumor patients；rehabilitation nursing；criteria；qualitative research
随着人口老龄化进程的不断深入，各类慢性非治愈性疾病成为困扰人类健康的中心问题［1］。其中，恶性肿瘤已跃居我国城、乡居民死因排行的首位，成为我国卫生资源及卫生经济的重大负担［2］，恶性肿瘤患者看病难、住院难问题突出。上海市卫生局“十一五”规划中明确要求，对政府所办各级医疗机构的床位进行分类管理，将住院床位科学划分为治疗、康复、护理等不同职能类别，旨在引导患者合理分流，提高卫生资源的整体利用率。对于平均住院日较长的恶性肿瘤患者，如何从治疗性床位转诊到康复护理床位成为亟待解决的问题。本研究采用现象学的方法，了解目前恶性肿瘤患者入住、转出康复护理床位的现存标准，采集临床专家观点，并为下一步具体标准的制定确定方向。
1 对象和方法
1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，选择上海市各级临床肿瘤、康复和伦理学专家。2007年8月至11月共访谈了15名专家，年龄35~54岁；工作年限18~31年。其中含治疗性床位医疗机构专家9名，含康复护理床位医疗机构专家4名，康复医学专家1名，伦理学专家1名。样本量的确定遵循质性访谈的原则，以受访专家的资料重复出现，且以资料分析不再有新的主题出现为标准。
1.2 方法
1.2.1 质性访谈 以质性研究中的现象学方法为指导，探讨临床肿瘤专家对于转诊标准的观点和经验。访谈以半结构式、开放性问题的形式实施，持续时间约为30~40 min，访谈地点的选择遵循访谈者意愿。
1.2.2 访谈提纲 围绕着“评估标准”这个核心问题，采用头脑风暴法，由4名课题组成员确定专家访谈提纲的内容。首先选取了1位医疗专家和1位护理专家进行预实验。结果指出，应该首先明确“治疗性床位”和“康复护理床位” 的功能定位。其次，访谈问题的描述应尽量口语化，以促进访谈对象尽可能地畅谈。访谈提纲中的问题如下：您认为能够解决肿瘤患者住院难的措施是什么？康复护理床位是不是适应现在肿瘤患者的住院需求？您希望康复护理床位能够解决什么问题？目前贵院有没有现存的肿瘤患者的入院、出院标准？您曾经转诊过患者吗，您评估的指标是什么？您的治疗或护理过的患者的主要问题是什么，是不是可以转诊到康复护理床位？您有没有遇到过有些患者需要入住康复护理床位，却没有接受到？如果请您制定标准，您会关注那些问题？
1.2.3 资料收集和分析 以Giorgi的现象学研究方法进行资料分析［3］。全程使用录音笔进行录音，同时进行笔录，并认真倾听，仔细观察访谈对象的情感变化；访谈结束后，及时整理录音和笔录资料。而后对文字进行分类、编码、登录，最后形成主题。在研究过程中，多次采用合众法，将原始记录资料及结果给研究对象核对，以提高可信度。
2 结果
2.1 入住标准方面
2.1.1 恶性肿瘤患者的常见症状及在治疗间期、后期出现的不良反应 癌性疼痛、肿瘤和肿瘤治疗相关性贫血、感染、消化系统症状、营养不良等均是困扰恶性肿瘤患者常见问题，这些不仅可引起患者不舒适，而且极大地影响患者的日常活动、自理能力、情感活动，使患者的生活质量严重下降。专家A：“已确诊（恶性肿瘤）的患者，如果没有手术、放化疗指征，不需要这些特殊治疗，而可能这些患者再住到治疗性床位比较困难，比如这类患者出现了感染、疼痛、贫血的问题，需要专业治疗，或者随着疾病的进展，可能发生进食障碍，需要进行营养支持，那么就可以住到你们所谈到的康复护理床位进行相关治疗”。专家B：“肿瘤患者在化疗中常常出现许多不良反应，例如恶心呕吐、便秘、腹泻、中性粒细胞减少、皮疹等，这（不良反应）有可能会使化疗中断，这时可以住进（康复护理床位）来，等到好转可以继续进行下一步治疗时再转到治疗性床位”。专家C：“肿瘤患者不同于其他疾病的患者，如果不出现什么症状，与健康人一样，应该说困扰（肿瘤）患者问题集中在两方面，一个就是那些与肿瘤相关的症状，当然疼痛是最突出的了，其他的像贫血、营养障碍、癌性疲乏等；其次就是一系列侵袭性治疗引起的不良反应，这也是影响患者生活质量的关键问题，你们所说的康复护理床位可以在提高肿瘤患者的生活质量方面下功夫，我觉得很有意义”。专家D：“我个人认为患者出现了无法自行处理的症状，如果它（康复护理床位）的医疗条件可以解决，那么就可以住进去，当然如果治疗性床位不紧张，也可以到治疗性床位中，无论任何床位关键是解决患者的需要”。目前提高生活质量和延长生存期是恶性肿瘤患者的两大主题［4］，而国内医疗资源紧缺与浪费的现象并存，如若能够使上述患者及时、有效地转诊到康复护理床位，这无疑是解决恶性肿瘤患者住院难的好途径。
2.1.2 恶性肿瘤患者的术后康复治疗以及已具备确切方案的放化疗 手术、放化疗是恶性肿瘤患者根治治疗的核心部分，在治疗性床位有限的情况下，保证术后完善规范的康复治疗和专业化的放化疗是亟待解决的问题。专家A：“患者如果存在放化疗指征，如果他们（康复护理床位）缺少规范化治疗，只好让患者先到三级医院（治疗性床位）去就诊，拿着三级医院成熟的方案去实施，这种情况在我们这儿也有”。专家E：“在我们（治疗性床位）这儿确诊的（恶性肿瘤）患者，由我们制定确切的治疗方案，患者可以带着这个方案去那里（康复护理床位）实施”。专家F：“一般（恶性肿瘤）患者手术后，生命体征平稳，病情稳定了，但因疾病或手术的原因导致身体某方面出现功能障碍，不能立即回家，而我们这里（治疗性床位）又不允许继续住下去，就可以转到那里（康复护理床位）去做进一步的康复治疗”。专家G：“手术后几天，患者没有出现严重的并发症，实验室检查客观指标基本正常（着重强调指标是客观的），不需要放、化疗，但（患者）一般情况较差，或者拿着我们（治疗性床位）的治疗方案转到康复护理床位”。专家H：“我们这里有一些（恶性肿瘤）患者，手术后生命体征已经稳定了，但手术切口裂开，长时间不能愈合，或者出现持续的肿瘤热，或像消化道（恶性肿瘤）的患者，（手术后）需要营养支持治疗”。专家I：“（恶性肿瘤患者）手术后2周左右，引流管都拔除了，病情稳定了，还不能直接回家，可以直接转到那里（康复护理床位）”。目前鉴于各级医院之间患者就医的不均匀性，缺乏一体化的转诊流程，使治疗性床位出现长期压床现象，导致医疗资源的严重浪费。
2.1.3 晚期恶性肿瘤的姑息性治疗和临终关怀 随着科学的发展和医学模式的转变，临终关怀成为人类文明的标志，其所属的姑息医学也是目前全球发展最快的焦点学科之一。专家A：“姑息（性）放化疗当然可以的，肿瘤康复（护理）床位主要承担那些姑息性治疗的，没有根治性治疗目标的（医疗项目），主要是一些姑息治疗。肿瘤（患者）的康复不是像骨折康复一样的功能康复，对那些临终的患者，其实就是所谓的临终关怀”。专家B：“像现在的肿瘤康复医院主要是做一些姑息性放、化疗，帮助患者减轻症状”。专家C：“晚期（恶性）肿瘤患者的姑息性治疗是可以（在康复护理床位实施）的”。专家D：“我们病房（治疗性床位）也会有（恶性）肿瘤晚期的患者，已经失去治疗价值，只是为他们做一些营养支持（治疗），出现症状了，做一些对症的处理，他们从诊断到治疗都是在我们医院进行的，对我们这儿也比较熟悉了，不想到其他地方去了，只想平静地等待死亡”。专家J：“对于肿瘤患者，我们（康复护理床位）收治的标准是晚期肿瘤患者，就是预计生存期在3个月以内的，在其他医院（治疗性床位）就明确诊断为肿瘤的晚期了，一般是都有一到两个以上脏器转移的，有全身器官衰竭的表现的，像这一块的需求量也非常大”。专家K：“我们（康复护理床位）主要收治一些肿瘤晚期（的患者），放弃（根治治疗）的（患者）”。专家L：“我们（康复护理床位）有临终关怀病房，主要是（收治）晚期（恶性）肿瘤的患者”。
2.2 转出标准方面
2.2.1 患者入院时的主诉问题改善或消失，无需专业特殊治疗 专家们指出住院治疗的目的在于解决肿瘤患者的主诉问题，住院时存在的问题解决了即可出院。专家A：“入院的时候需要帮他（恶性肿瘤患者）解决一个什么问题，例如肿瘤相关性贫血、疼痛的问题，（这些）问题解决了，就应该出院了，针对入院患者的主诉是什么，跟肿瘤相关的主诉解决完了，就出院了”。专家B：“对于肿瘤患者来说，住院的目的无非是控制症状，症状解除了，就可以出院了”。专家J：“患者只需要吃口服药，不需要补液，就可以回归家庭了”。
2.2.2 患者手术切口愈合，一般情况良好，躯体功能障碍改善，无需专业护理，抗肿瘤治疗结束，无严重不良反应 专家们认为康复护理床位是治疗性床位和家庭之间的过渡，也是缓解治疗性床位资源紧张的重要部分，患者经过此过渡时期的治疗，手术切口愈合，入住时不良症状得到有效的治疗，患者一般情况良好，ECOG评分小于3分，因手术或疾病导致的躯体功能障碍得到改善，教会患者或家属出院后的功能锻炼方法，患者即可以出院回家进行后续的康复。而对于携带方案入住康复护理床位进行抗肿瘤治疗的患者，在治疗疗程结束后，如果患者无严重不良反应，即可回归家庭。
2.2.3 生命终结或建立家庭病床 晚期恶性肿瘤患者是一个特殊的群体，由于肿瘤多处转移，常伴有多器官功能衰竭和不同程度的营养不良，疼痛、疲乏、对死亡的恐惧等严重影响他们的生活质量，他们希望有一个安静、适宜的环境，舒适地、有尊严地度过生命的最后阶段。专家J：“我们（康复护理床位）收治的晚期肿瘤患者，一般都是死亡了以后才出院”。受中国传统文化的影响，有的患者希望能够在家中等待生命终结，希望在临终时刻自己的亲人能够陪伴在身边。专家K：“对于这些患者，我们会为他们建立家庭病床”。
3 讨论
本研究通过对含治疗性床位和康复护理床位医疗机构的肿瘤疾病专家的质性访谈，采集专家意见，初步探讨了肿瘤患者入住、转出康复护理床位的标准。运用Giorgi的现象学研究分析结果初步得到评估标准范畴，主要包括3个方面：（1）恶性肿瘤患者的常见症状及在治疗间期、后期出现的不良反应；（2）恶性肿瘤患者的术后康复治疗以及已具备确切方案的放化疗；（3）晚期恶性肿瘤的姑息性治疗和临终关怀。
3.1 康复护理床位尚无现存患者入住、转出标准，标准的制定势在必行 随着医学模式的转变和人们对健康要求认识的更新，康复医学的产生和发展成为顺应医学潮流的历史必然［5］。社会文明发展至今，姑息照护已被视为一项基本人权［6］，而其内涵也已发生转变，恶性肿瘤的姑息照护不再只是针对晚期患者的临终关怀，而应该贯穿恶性肿瘤治疗的全过程，根据恶性肿瘤病情的进展，大致分为三个阶段［7］：（1）对于可能根治的患者，姑息照护贯穿在抗肿瘤治疗中，主要是缓解肿瘤及抗肿瘤治疗所致的症状；（2）对于抗肿瘤治疗可能不再获益的晚期患者，以姑息性治疗为主，姑息照护的主要目的是缓解症状、减轻痛苦，改善生活质量；（3）终末期恶性肿瘤患者的临终关怀和善终服务。从本次质性研究结果来看，对于肿瘤患者这个特殊人群，康复护理床位所承载的患者除了手术后需要继续康复治疗的患者外，其他两方面均属于姑息照护的范畴。国外姑息照护服务模式形式多样，而对于专业姑息照护的转诊标准仍没有定论。英国的某些专业姑息照护组织自行制定了相关指南，但这些指南通常运用很概括性的语言描述，旨在避免遗漏任何一种情况，但对于缺少姑息照护专业知识者缺乏针对性［8］。而本次研究发现，目前含康复护理床位医疗机构尚无现存的患者入住、转出标准，有的也仅仅是概括性的简单描述，而患者的入住、转出主要依赖于主诊医生的主观判断。英国的一项质性研究结果显示，患者入住专业姑息照护机构的原因包括：患者存在疼痛、恶心、呕吐、便秘、营养不良等生理需求；患者对疾病、死亡的焦虑、恐惧等心理需求；患者对药物治疗出现不良反应、患者存在护理或社会照护的问题［9］。另一项研究显示［10］，患者转出专业姑息照护机构的标准包括：患者入院的初始目的已经达到；患者不再需要姑息性治疗；患者或家属拒绝进行进一步的专业干预；患者出院要得到全科医生的同意。显然，这些研究的结果与本研究结果一致。Bestall等［9］的研究还阐述到，访谈的所有专家一致认为姑息照护转诊标准应该基于患者的需要，而不单单是疾病诊断。Borgsteede等［11］调查研究显示，在接受姑息照护的患者症状中，消化系统症状和疼痛是最普遍的，其中恶性肿瘤患者的平均症状数（11.99）高于非恶性肿瘤患者的平均症状数（7.62），可见，姑息照护对恶性肿瘤患者来说尤为重要。
在美国、加拿大、英国等西方发达国家，社区医院是医疗机构的主体，提供初级诊疗的全科医生是医疗体系、医疗保险的守门人，普通患者在入住大医院之前就已经在社区医院被有效地分流了，而大医院主要提供疑难复杂病例的诊疗，其不设门诊，只有转诊，患者根据病情的转归情况在各级医疗机构之间双向流动［12］。与之相比，我国的医疗机构还未能形成有机的整体，看病难、看病贵矛盾突出，医疗资源紧缺与浪费并存。鉴于此种医疗格局，2006年，上海市卫生局在年医政工作会议上全面启动床位分类管理措施，将现有各级医疗机构床位按照诊疗功能和性质划分治疗性、康复性和护理性等不同类别，以优化医疗卫生资源配置，推进区域性医疗资源的纵向整合，提高卫生资源的整体利用效率。与此同时，为使治疗性床位、康复护理床位各司其职，突破双向转诊瓶颈，患者入住、转出康复护理床位标准的制定急不可待。
3.2 肿瘤患者对康复护理床位需求量大，压床和供不应求现象并存 目前，恶性肿瘤已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，据世界卫生组织估测，2020年全球将有超过1 500万的恶性肿瘤患者，每年死于恶性肿瘤的患者将达1 000万［13］，病死率超过60%。我国每年恶性肿瘤新发患者数为160万~200万，死亡人数为130万［14］，日前中国卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因统计显示，恶性肿瘤已成为首要死因。一项欧洲流行病学调查显示［15］，在死于恶性肿瘤的患者中，每年有160万例患者遭受着疼痛的困扰，其中三分之一的患者疼痛程度严重，需要综合性治疗；此外，平均每位患者还存在呼吸困难、疲劳、厌食、便秘、失眠等11个症状。上海市某社区的一项需求调查显示，乳腺癌患者术后最突出的问题是心理辅导重视不足，反映医务人员过分重视手术及药物治疗，而常常忽视术后的康复及心理治疗［16］。因此，对于恶性肿瘤患者而言，保障术后的康复治疗和姑息照护顺利进行是至关重要的。
本研究发现，恶性肿瘤患者的术后康复和治疗仍然是在治疗性床位进行，而目前的康复护理床位只是覆盖部分晚期恶性肿瘤患者的临终关怀，这些患者绝大部分直到生命终结才会转出，专家们指出，有很大一部分需要临终关怀的患者无法入住。国内一项关于恶性肿瘤患者医疗情况分析显示［17］：全程在治疗性床位住院放疗、化疗、手术治疗的平均费用明显高于在治疗性床位治疗后再转到康复护理床位治疗的平均费用。因此，如何将部分床位进行合理转型，不仅是满足患者医疗需求的保障，也是节约医疗资源的重要举措。
4 小结
本研究采用质性研究的方法，通过对15名专家进行深入访谈，采集专家意见，了解了目前肿瘤患者入住、转出康复护理床位遵循的标准，，探寻了哪些肿瘤患者可以入住康复护理床位，治疗到何种程度即可转出，为下一步具体标准的制定确定方向。
【参考文献】
1 Dandridge L.The burgeoning need for palliative care.Nursing Update，2007，31（7）：52-55.
2 杨玲，李连弟，陈育德，等.中国2000年及2005年恶性肿瘤发病死亡的估计与预测.中国卫生统计，2005，22(4)：218-221.
3 李峥.护理研究中的质性研究.中国护理管理，2007，4（7）：78.
4 孙燕.重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋势.中国健康月刊，2007，（5）：34.
5 燕铁斌.现代康复治疗学.广州:广东科技出版社，2004，27.
6 Brennan F.Palliative care as an international human right.J Pain Symptom Manage，2007，33（5）：494-499.
7 Sepulveda C，Marlin A，Yoshida T，et al.A plliative care：The world health organizations global perspective.J Pain Symptom Manage，2002，19（19）：10-12.
8 Bennett M，Adam J，Alison D，et al.Leeds eligibility criteria for specialist palliative care service.Palliat Med，2000,（14）：157-158.
9 Bestall JC，Ahmed N，Ahmedzai SH，et al.Access and referral to specialist palliative care：patients’and professionals’experiences.Int J Palliat Nurs，2004，10（8）：381-389.
10 Newbury J，Hatherell CA.Audit on discharging patients from community specialist palliative care nursing services.Int J Palliat Nurs，2004，10（1）：24-31.
11 Borgsteede SD，Deliens L，Beentjes B，et al.symptom in patients receiving palliative care：a study on patient-physician encounters in general practice.Palliative Medicine，2007，21（5）：417-423.
12 Higginson IJ，Costanini M.Dying with cancer，living well with advanced cancer.Eur J Cancer，2008，44（10）：1414-1424.
13 卢祖训，金生国.国外社区卫生服务.北京：人民卫生出版社，2001，16.
14 李立明. 流行病学进展(第10卷).北京：北京医科大学出版社，2002，3-5.
15 Tsai JS，Wu CH，Hu WY，et al.Symptom patterns of advanced cancer patients in a palliative care unit.Palliat Med，2006，20（6）：617-622.
16 施永兴.安宁护理与缓和医学.上海：上海科学普及出版社，2002，112.
17 刘明艺.上海市北站社区恶性肿瘤病人医疗情况分析.世界肿瘤杂志，2007，6（2）：127-128.
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院（△通讯作者）