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【摘要】 目的 总结妊娠期糖尿病患者在妊娠、分娩、产后各阶段及新生儿的护理经验。方法 尽早确诊，加强心理护理；严格控制饮食，保证母婴必要的营养，控制血糖；加强各期的护理，保证母婴安全。结果 24例患者中有19例在37~41周分娩，Apgar评分为7~9分，5例在33~37周终止妊娠，Apgar评分7~9分者5例，0~3分2例。分娩方式：剖宫产18例，自然分娩6例。结论 加强对糖尿病患者在妊娠、分娩、产后各阶段及新生儿的护理，采取积极预防性护理措施，可使患者的病理妊娠、分娩期并发症及胎婴的并发症显著下降，促进母婴健康。
【关键词】 糖尿病；妊娠；护理
Nursing on patients with gestational diabetes during pregnancy
HUANG Zhi-fang.Pujiang TCM Hospital, Chengdu 611630,China
［Abstract］ Objective To summarize the patients with gestational diabetes during pregnancy，delivery，postpartum and newborn at various stages of nursing experience.Methods Confirmed as soon as possible to strengthen the psychological care； strictly controlled diet，to ensure the necessary maternal and child nutrition，control of blood glucose； strengthen the period of care，to ensure motherhood safe.Results 24 cases of patients were 19 cases in 37～41 weeks delivery，Apgar score was 7 to 9 points，five cases in 33～37 weeks between the termination of pregnancy，Apgar score was 7 to 9 points in 5 cases,0～3 points 2 cases.Mode of delivery： cesarean section was 18 cases，five cases were natural childbirth.Conclusion To take care of diabetes during pregnancy，delivery，postpartum and newborn at various stages，take positive measures can decrease pathological pregnancy，childbirth complications and infant and fetal complications significantly，and promote parent maternal and child care.
［Key words］ diabetes；pregnancy；nursing care
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或发现的糖尿病，其发生率中国大陆约3.0%［1］。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更复杂化，患者的病理妊娠、分娩期并发症和胎婴儿并发症也明显增高。因此对GDM患者在妊娠、分娩及产后各阶段做好血糖监测和护理是减少母婴并发症的重要环节。妊娠期糖尿病导致围产儿不良结局已引起了妇产科学界的重视。我们对我院近3年来分娩的24例GDM患者在妊娠、分娩和产后及其新生儿进行了严密的护理，采取了积极预防性的护理措施，取得了满意结果，现将护理情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 统计近3年来在我院妇产科产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共计24例，其中初产妇21例，经产妇3例；病理妊娠和分娩期并发症10例，其中妊娠高血压综合征(轻度)4例，泌尿系感染6例；胎婴并发症12例，其中巨大儿2例，高胆红素血症和胎儿宫内窘迫各4例，新生儿感染2例。2例巨大儿，体重4 350 g，22例新生儿体重在3 050~3 900 g。
1.2 治疗方法 胰岛素治疗：在妊娠中发现妊娠糖尿病，都使用胰岛素控制血糖。胰岛素的使用原则及方法要根据不同的患者、妊娠不同阶段胰岛素抵抗的变化、食物摄入量的变化、血糖监测的结果，不断地调整胰岛素的用法和用量，这就需要患者经常、定时地请内分泌科医生和妇产科医生调整治疗方案［1］，而调整治疗方案的依据是平时的监测记录，因此我们护理人员要教会、指导孕妇平时做好监测记录。
2 护理
2.1 妊娠期护理
2.1.1 健康教育 妊娠期糖尿病可增加围生期发病率，引起妊娠高血压综合征、羊水过多、产后出血，新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖等疾病，明显高于正常孕妇。因此应加强健康教育，做好产前检查、宣教工作。对患者进行糖尿病基础知识的宣传教育，帮助孕妇及家属理解饮食治疗的重要性，积极配合治疗，减少母婴并发症。
2.1.2 定期检查 妊娠期糖尿病的就诊频率要比正常孕妇高，就糖尿病而言，妊娠早期，早孕反应阶段无特殊情况，1~2周请内分泌科医生检查一次，对进食影响较大的患者至少1周检查一次，观察是否出现酮症，是否有低血糖，出现酮症要及时消酮治疗，减少对胎儿的不良影响。妊娠中期，胎儿比较平稳，孕妇的生理状态逐渐发生变化，无特殊情况者2~3周请内分泌科医生调整治疗方案，做必要的检查与实验室检查，早期发现相关的并发症，早期治疗。妊娠晚期，孕妇的生理变化比较大，对血糖的影响也大，妊娠并发症和糖尿病并发症带来的影响都可能较明显地显现出来，胎儿生长较快，孕妇的食欲会增加，摄入量可能控制不理想，血糖升高；胎儿的生长压迫母体的胃，对孕妇的摄入量会有影响，引起低血糖，总之妊娠晚期孕妇的病理生理比较复杂，就医的频率应当增多，最好1周一次，以便更好地控制血糖，控制各种并发症。至于妇产科的就诊频率，依照产科的规定就诊。
2.1.3 心理护理 24例GDM患者得知病情后心理受到不同程度的冲击，主要心理问题有以下几种：由于饮食控制、胰岛素药物的应用担心影响胎儿正常发育或使胎儿致畸，患者均出现焦虑、紧张、恐惧心理，妊娠期反复进行血尿监测以及必要的入院检查和治疗进一步加重了患者的心理负担。因而妊娠期糖尿病一经确诊要反复耐心对孕妇和家属进行卫生宣教，提高对此病的重视，认识到良好的血糖控制将预防母婴并发症的发生，与家属共同合作帮助患者减轻心理负担，澄清错误观念，关心体贴患者，建立良好的护患关系，指导家属给予更多的生活照顾及心理支持，减少负性生活事件的刺激。24例GDM患者均遵医嘱定期产前检查，积极主动配合医生做好各项检查和治疗。
2.1.4 饮食护理 根据妊娠期不同阶段给予足够的均衡饮食，预防低血糖、酮症或酮症酸中毒，尤其在早孕反应阶段，孕妇进食困难，进食过少，容易出现酮症，此期间要采取多餐少吃，转移注意力的方法，尽量减少呕吐，保证一天足够的食物摄取量，使每天摄取食物所产能量不少于1 800 kcal。出现酮症及时到医院纠正。
控制饮食是治疗妊娠期糖尿病的主要方法，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。我们采用李经著《糖尿病和代谢综合征的监测与治疗》推荐的饮食管理方案。妊娠不同阶段能量的需求，（1）理想体重或接近理想体重［身高（cm）－105］的孕妇，妊娠前半期：30 kcal×标准体重＋150 kcal；妊娠后半期：30 kcal×标准体重＋350 kcal。（2）体重低于标准体重的孕妇，妊娠前半期：35 kcal×标准体重＋150 kcal；妊娠后半期：35 kcal×标准体重＋350 kcal。（3）体重高于理想体重偏胖的孕妇不应限制饮食减肥，按理想体重的孕妇的饮食标准进餐，预防酮症的发生。计算每日所需总热量，其中糖类占50%，蛋白质占20%，脂类占30%。具体配餐方法：将全天热量分成10份，早餐占总热量的1/10，午餐及晚餐各占3/10，3次加餐分别为1/10。在妊娠前3个月及妊娠早期服用小剂量叶酸，每日400~800 μg，预防胎儿神经管畸形的发生。（5）运动护理：了解患者的生活及饮食习惯，帮助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有规律，根据怀孕的不同阶段采取适当的活动锻炼。在没有糖尿病并发症禁忌和没有妊娠禁忌及其他疾病禁忌的情况下，糖尿病孕妇进行适当的运动是非常必要的，尤其是肥胖的孕妇更应该在餐后运动。运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用，对降低血糖有一定帮助。运动量不宜过大，一般使心率保持在每分钟120次以内。运动持续时间不宜太长，一般在20~30 min。运动方式应选择比较有节奏的，轻柔的运动，比如散步、孕妇操等，不要进行剧烈运动。
2.2 分娩期护理 （1）分娩期由于子宫肌肉的收缩活动，消耗大量糖原，临产后产妇进食减少，血糖波动大难以控制，此时容易发生低血糖或酮症酸中毒［2］。6例阴道分娩者进入产程后均建立静脉通道，以便适时给予补液。每4 h监测血糖、尿糖和尿酮体，保持血糖不低于5.6 mmol/L，以免发生新生儿低血糖。（2）GDM患者因糖利用不足，能量不够，常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良致产后出血［2］，待产过程中密切观察产程进展，注意子宫收缩强度，宫口开大情况，避免产程延长。6例阴道分娩者分娩总产程分别为8 h、9 h、11 h，其中1例静脉滴注缩宫素试产。进入第四产程后准确测量宫底高度，观察阴道出血量，及时发现子宫收缩不良引起的产后出血。（3）孕妇高血糖，体内多余的糖需消耗大量的氧致动脉血氧过低而引起胎儿宫内缺氧甚至死胎、死产［3］。产程中胎心监护仪持续监测胎心率变化，注意羊水性质，及早发现胎儿宫内缺氧。（4）每4 h测量生命体征并记录，观察有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖的表现。（5）详细记录产程中饮食入量，鼓励患者少量多次进餐，适当增加入量，预防酮症酸中毒。
2.3 新生儿护理 （1）糖尿病患者的新生儿抵抗力低，本组24例新生儿均按早产儿护理，分娩出后立即清理呼吸道，注意保暖，室温保持在24 ℃~27 ℃，防止体温过低增加新生儿耗氧量。出生后24 h内每4 h记录生命体征、血氧饱和度；观察新生儿面色、吸吮能力和肌张力。（2）孕妇高血糖直接导致胎儿高血糖，引起胎儿高胰岛素血症，新生儿出生后即自动中断糖的供给，易发生低血糖。为预防新生儿低血糖对脑细胞的损害，出生后2 h、6 h、12 h、24 h常规测血糖，出生后2 h开始常规口服10%葡萄糖液每次10~30 ml，以后2~3 h 1次，连续24 h，使新生儿24 h的血糖水平达2.7 mmol/L；如果出生后2 h血糖水平低于2.22 mmol/L，及时静脉补液。出生后第2天口服葡萄糖液量逐渐减少，至第3天停止；同时每日监测血糖1~2次，连续3天；每日测胆红素1次。24例GDM患者的新生儿无一例发生低血糖。（3）保持皮肤清洁，以防皮肤感染；观察脐部反应，分泌物多少及脱落时间。保持母婴病房空气新鲜，防止呼吸道感染。
2.4 产褥期护理 （1）产后由于胎盘的娩出，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降，故产后24 h内胰岛素的需要量约为原用量的1/2［2］，加之产后失血，体液丢失，很容易发生低血糖。我们在产后24 h内及时调整胰岛素用量，嘱患者绝对卧床休息，每4 h记录生命体征，观察有无面色苍白，心动过速，盗汗等低血糖的表现。（2）产后由于胎盘的娩出，胰岛素需要量的下降，哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低，所有GDM患者新生儿娩出后均采取早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母亲哺喂新生儿。哺乳期，在正确饮食的前提下，只要血糖高于正常值，就应当继续用胰岛素控制血糖［1］。
2.5 预防感染护理 妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低［2］，加之尿糖增加及孕妇阴道pH值（酸碱度）的改变［1］，产程中反复的阴道操作，术后保留尿管，使GDM孕妇易患泌尿生殖系、伤口和皮肤感染，感染后扩散不易控制。因此应加强卫生宣教，增强抵抗力，做好个人卫生及环境卫生，勤换洗，嘱患者多饮水，养成良好的卫生习惯；严格无菌操作，产后观察患者体温变化，术后尿管保留不超过12 h，观察手术切口和会阴侧切伤口的局部反应，延长伤口拆线时间，每日冲洗会阴等以预防感染的发生，一旦出现感染及时与医生联系，并积极治疗，使之得到有效控制。
3 结果
24例患者中有19例37~41周分娩，Apgar评分为7~9分。5例患者在33~37周终止妊娠，Apgar评分为7~9分者5例，0~3分2例。分娩方式：剖宫产18例，自然分娩6例。
4 讨论
妊娠期糖尿病其病因与患者本身存在的胰岛素抵抗缺陷和胰岛素分泌受损两方面因素有关，妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更复杂化，患者的病理妊娠、分娩期并发症和胎婴儿并发症也明显增高，远期并发症更不能忽视。因此，对妊娠期糖尿病患者在妊娠、分娩、产后各阶段采取积极的预防性的合理的护理措施，可明显改善母儿妊娠不良结局，减少并发症发生。
【参考文献】
1 李经著.糖尿病和代谢综合征的监测与治疗.北京：中国科学技术出版社，2006，183.
2 郑怀美.妇产科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1990，155，157.
3 金汉珍，黄德珉.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，661.
作者单位：611630 四川成都，成都市蒲江县中医医院