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【摘要】 本文总结经皮肝穿刺胆管造影引流（PTCD）在阻塞性黄疸患者中的应用及护理。为促进和保持患者舒适，我们对阻塞性黄疸患者皮肤护理和引流管护理方法进行了创新。同时，严密观察病情，加强出血、胆瘘等并发症的观察与护理。
【关键词】 经皮肝穿刺胆管造影引流；阻塞性黄疸；护理
阻塞性黄疸是肝胆外科的常见病，对胆道梗阻减压引流是降低本病死亡率的常用措施之一。经皮肝穿刺胆管造影引流（precuteneous transhepatic cholangiography,PTCD）在临床中应用多年，对胆管疾病不仅有一定的诊断价值，而且对胆道梗阻的患者起到引流、减压、退黄的作用。对无手术指征的晚期癌症患者进行姑息性的引流，创伤小，疗效好，大大提高患者生活质量，延长了患者的生命。
1 临床资料
PTCD术是在B超引导下，利用特制穿刺针，经皮肝穿刺胆道置管引流胆汁。我院2008年1月至7月共为46例阻塞性黄疸患者实施了PTCD术，均达到了减压、退黄的疗效，无严重并发症发生。
2 护理
2.1 术前评估 该类患者普遍症状明显，故患者均敏感、恐惧。入院时要热情接待患者，用微笑与耐心缓解其紧张恐惧心理。病史询问要详细，关注既往史。要了解症状体征;评估患者肝肾功能，肝脏储备情况，血小板计数、PT、胆红素、白蛋白、尿素氮等数值；做好B超检查，了解肝内胆管扩张和肝实质的病变情况；有无高血压、糖尿病及其他心肺疾病；评估营养状况；检查皮肤完整性；了解心理状态，情绪变化等。根据阳性体征给予相应护理措施。
2.2 皮肤护理 护理工作目标之一是促进和保持患者最大程度的舒适。阻塞性黄疸患者的皮肤护理相当重要，它直接起到改善患者睡眠和舒适度作用。
由于胆盐在皮肤中沉积，刺激神经末梢，常常会出现全身皮肤巩膜的黄染，并伴有皮肤瘙痒等症状。通过临床观察，我们发现该类患者脂溶性维生素缺乏引起皮肤干燥，也是加重皮肤瘙痒的原因之一。
常规护理措施同傅丽芳［1］、 王小红［2］等所述：
室内温度以18 ℃~22 ℃，湿度为50%~60%为宜。患者贴身内衣以棉制品最佳，避免刺激性衣料，同时要保持床铺清洁柔软。尽量避免搔、抓、洗、烫，协助患者剪短指甲，必要时戴上手套。避免用肥皂和热水洗澡。
针对阻塞性黄疸，要特别注重对皮肤的保湿润肤护理，根据患者皮肤情况，选择含有油脂的乳剂、霜剂、油剂或者润肤止痒剂。临床实践中我们发现对出汗多皮肤潮湿的患者，选择婴儿油等水剂润肤；消瘦、皮肤干燥的患者选择含油脂的乳剂、霜剂润肤，取得了不错的效果。
2.3 饮食护理 阻黄的患者，往往都会出现食欲不振等症状。术前，应给予高热量、高维生素、高蛋白和低脂饮食，少量多餐。PTCD术后，一般4~6 h之后可以进食。术后，食欲不振的症状会明显减轻，但不能任其进食,宜少量多餐。因行PTCD后,大量胆汁排出体外,而进入肠道很少,消化能力较弱,尤其是对脂肪的消化、耐受力差。先给予无脂流质饮食,逐步过渡到半流质至低脂饮食,并逐步增加食物中优质蛋白的摄入。多吃新鲜的水果、蔬菜,或榨汁饮用,以增加胆盐的吸收。忌高脂饮食,以免引起消化不良。
2.4 引流管的护理 外科经典：切开引流。术后妥善固定引流管是确保引流通畅及避免受压、扭曲、脱落的有效措施［3］，是护理重点。
由于受呼吸运动的影响,肝脏会上下移动,而皮肤位置是固定的,肝内的引流管处于轻度的活动状态。其次PTCD管管子表面光滑，材质比较硬，不容易固定，并且因为管道柔软性低，患者感觉不舒服。我们通过以下护理措施解决了上述难题：(1)在PTCD引流管靠近穿刺点处绕上一圈1 cm宽的无菌胶布，增加引流管表面的摩擦力，解决缝线与PTCD管间打滑问题，用缝线将引流管固定于皮肤上。46例患者除1例发生引流管滑脱出体外，余引流管引流通畅，固定牢固。(2)根据PTCD管材质比较硬的特征，采用减小皮肤与PTCD管夹角，提高患者舒适度与固定牢固度。根据角度选择合适厚度敷贴贴在引流管的下方皮肤上，再将引流管固定敷贴上。这样既妥善固定了引流管，又保护了患者皮肤，提高了患者舒适度。
2.5 并发症护理
2.5.1 出血 PTCD为有创介入治疗，由于穿刺路径较长，易损伤肋下动脉、肝包膜、胆管内及肝实质内供血丰富区。患者肝功能下降，凝血因子不足，再加上外引流造成胆汁丢失，正常生理状态改变，使VIT K1吸收减少，导致凝血酶原合成不足，更加重了出血倾向。
护理措施：术后，患者应卧床休息，监测血压、脉搏，观察腹部体征及引流液情况。按医嘱合理用药，补充维生素K1。当引流液突然增多，引流出血性液体，或者腹痛明显，患者出现头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等休克症状时，应尽快建立两路以上的静脉通路，确保液体、血液、药物的顺利输入，同时做好血型、血常规的检验，并遵医嘱配血备用。需手术者，应作好手术的准备。
2.5.2 胆瘘 胆瘘的临床表现是胆汁性腹膜炎。原因有：PTCD穿刺置管失败后，高压胆汁从穿刺针孔漏入腹腔，或置入的导管过浅，或导管早期滑脱。
护理措施：(1)绝对卧床休息，给予半卧位，以左侧卧位为主。(2)密切观察腹部体征、生命体征。一旦患者出现剧烈持续性右上腹疼痛，发热并伴有腹膜刺激症，肠鸣音消失，应立即报告医生。(3)遵医嘱使用止血药和抗生素。(4)妥善固定引流管，一般置入的导管不少于5 cm，观察引流液的量、形状、颜色。
3 小结
PTCD通过引流胆汁降低胆红素，改善全身状况，降低手术风险，改善预后。在护理工作中，保护好患者的皮肤，给予正确的饮食指导，妥善固定引流管，充分引流，密切观察有无并发症的发生，是提高患者存活率和生存质量的保证。
【参考文献】
1 傅丽芳 ,俞雪芬.皮肤病患者出院后的护理指导.护理与康复,2007，6（1）：49.
2 王小红，杨丽.介入治疗36例肝移植术后胆管并发症患者的护理.中华护理杂志,2006，41(5):405.
3 陈水茹，高丽云.用3 m软纱布外科胶带固定引流管.护理研究，2005，19（10）:801.
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学附属第一医院肝胆胰外科