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【关键词】 高龄患者；关节成形术，置换，髋；护理
人工髋关节置换是治疗髋关节强直、股骨颈骨折、股骨头坏死的有效方法。2008年1月至12月，我们为32例高龄患者行髋关节置换，并给予精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组32例，男13例，女19例；年龄70～95岁，平均82岁。股骨颈骨折21例，单侧股骨头坏死10例，双侧股骨头坏死1例。
2 围术期康复护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前教育与心理护理 由于患者年龄偏大，手术前要认真评估患者的精神营养状况和心理状态、生活习惯，有无不良嗜好，如嗜酒、烟、浓茶等。因此，要针对患者的不同心理状态，我们特别注重心理护理，心理护理要贯穿于疾病的整个过程，以心理护理康复促进和推动技能康复。通过积极与患者交流，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功以“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，愉快地接受手术。术后患者担心伤口裂开、疼痛、出血，护士及时给予安慰、解释，进行早期功能锻炼，注意观察患者的心理反应，用鼓励的语言对患者每一个动作给予耐心指导和肯定，使患者树立自信心，从而配合治疗与护理，自觉地进行锻炼。
2.1.2 术前康复护理 术前康复锻炼的作用十分重要，其目的是让患者了解锻炼内容，提高患肢肌力。术前也应进行股四头肌等长收缩锻炼，因为肌力的恢复对于术后康复和早期活动很有益处，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓的发生率。向患者讲明术后康复锻炼的方法和相关知识，使患者积极主动配合，按计划进行康复锻炼。
2.1.3 术前准备 术前要做好心、肺、肝、肾功能检查，了解患者心、肺、肝、肾的功能，测凝血、出血时间。停止吸烟以减少肺部并发症，指导患者进行深呼吸训练及有效咳嗽排痰。训练床上大小便，以防术后出现尿潴留和便秘。术前晚服安眠药以减少紧张，保证充足的睡眠，术前12 h禁食、6 h禁饮，备血、严格的术区皮肤准备。术前晚上灌肠，并记录。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察病情变化 术后严密观察生命体征的变化，去枕平卧6 h。术后床边备好氧气、监护仪，密切观察患者的生命体征变化，伤口敷料的渗血情况，伤口负压引流量、性质，保证其引流通畅有效，术后抬高患肢15°～20°，这样有利于患者静脉、淋巴回流，防止或减轻术后肿胀。应用自控镇痛泵者观察其效果，以降低患者的痛感及应激反应，确保患者身心处于较舒适的状态，以利于术后恢复。全麻未清醒者，要保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。注意伤口有无渗血，伤口加压包扎，敷料有无脱落。术后3～5日给半坐卧位，帮助搬动患肢，翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，并鼓励患者做深呼吸和咳嗽咳痰，预防肺部感染。
2.2.2 体位与制动 搬运患者及使用便盆时要特别注意，应首先使床头抬高30°左右，将骨盆整个托起，使髋关节稍成屈膝位，下肢外展，内旋的基础上将坐便器送入。切忌屈髋动作，防止脱位。保持正确的体位［1］，做到“三防”：一防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。
2.2.3 术后康复护理 术后康复目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩等并发症。在康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。给患者仔细讲解并示范术后功能锻炼的方法：（1）手术当天，全髋关节表面置换采用硬膜外麻醉，患者回病房时护士要指导患者的正确搬运，护士应托住患侧的髋部和下肢，使患肢保持外展中立位，将患者平卧于床上，并去枕平卧6 h，患肢皮牵引固定，处于外展中立位，观察肢体末梢血液循环和足趾活动情况，术后伤口内置引流管，负压引流管接床旁严防倒流，应低于伤口位置，保持负压球引流通畅，观察引流的量、色和性质，正常50～250 ml／d，色淡红，如术后10～12 h内持续出血量超过1 000 ml，则应报告医生及时处理［2］。术后24 h引流量≤50 ml可拔除引流管。伤口敷料渗血及时更换，保持伤口干燥。术后6 h，要告知患者术后翻身的目的，以提高患者的认识使其主动配合。可以向健侧15°～20°翻身，身下垫软枕。为避免他人翻身带来的疼痛与不适，嘱患者健侧下肢屈曲，利用患者健侧足部及双肘的力量支撑床铺，腰部稍用力使臀部上抬以助减压，或者用双手垫在臀下并按摩臀部，以防止臀部皮肤长期受压造成皮肤破损的发生。在患者耐受的情况下，帮助其被动活动，如腿部肌肉按摩，踝关节、膝关节的被动活动，指导患者做背屈伸活动和股四头肌的等长收缩，上下午各5～10 min,鼓励患者深呼吸、咳嗽，以防止肺部感染。（2）术后第一天，可将床头抬高10°～20°，指导患者进行腿部肌肉的等长和等张收缩训练及踝关节屈伸训练，每个动作保持收缩状态5 s，然后放松5 s，20～30次/组，2～3组/d，使患者掌握正确的下肢锻炼方法，防止术后肌肉萎缩，以促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成，功能锻炼要循序渐进，以患者无不适感为宜。同时指导患者在活动的同时做深呼吸、有效咳嗽、咳痰，教给家属叩击背部的方法，自我调整呼吸运动，防止肺部并发症，每2 h帮助抬臀、按摩一次，以防止术后褥疮发生。 （3）术后第二天，继续患肢肌力训练，主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，在患者能耐受情况下增加髋部屈曲练习。方法：患者平卧，尽量伸膝并背伸踝关节，然后缓慢将患肢足跟向臀部活动，使髋屈曲，足尖保持向前，注意防止髋内收内旋，屈曲角度不宜过大，以免引起髋部疼痛保持5 s后回原位，放松5 s，重复，20次/组，2～3组/d，同时上肢双手吊环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10 s后放下，以增加运动协调性，减轻坐时的不适感。（4）术后第三天，拔除切口负压引流管，除继续以上活动外配合人工被动锻炼，活动范围 0～45°，以后每天伸屈幅度增加10°～15°，每日2次，每次1 h，最大勿超过90°。（5）术后第四天，患者病情平稳后开始进行离床锻炼，告诉患者正确的站立方法是全足站立，不能用足尖站立。方法：患者先移至健侧床边，双手拉住吊环或用力支撑床面，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋<45°，使患侧腿离床，并使脚着地，再撑双杖站起，询问患者有无不适感，注意观察病情变化，在患者可以耐受的情况下，协助在床边进行活动，床周步行数步，上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。（6）术后第五天至出院前继续患肢肌力、器械和步行训练，可扶起借助行器并给予协助下床活动，指导患者上下床，下床行走时保持两腿分开，双手提起助行器向前移动10 cm左右再放下，依靠助行器支撑身体的重量。患肢迈向前一小步。继续向前移动助行器，健肢再向前走一步，与患侧平行或稍向前，再重复上述动作。在转弯时应以健侧为支点，患侧向健侧转动，逐步移动患肢完成转弯动作，以避免患肢过度外旋。在活动中护士应在旁协助患者并观察患者面色、呼吸、脉搏，以防止发生意外。 告知患者练习后会有轻微疼痛，表明达到了预期锻炼强度，鼓励患者在床上进行力所能及的自理活动，如进食、洗脸、梳头、更衣等，离床活动后即训练站力状态下的活动，以增进食欲，改善生活质量，增强自信，促进技能康复。术后第1个月扶双拐行走，术后第2个月单拐辅助、部分负重行走。第3个月可弃拐行走。根据患者具体情况进行调整。
3 出院指导
因患者年龄偏大，术后恢复期较长，故出院后的自行康复护理至关重要，应给予详细指导。让患者和家属掌握 或了解出院后的康复计划，能较好地执行。锻炼中的注意事项：（1）遵医嘱继续进行功能锻炼且要循序渐进，逐渐增加活动量，避免活动过度引起肢体肿痛。（2）指导患者术后6周内勿交叉双腿，勿卧于患侧，如卧于患侧，双膝间应放一软枕；勿坐沙发或矮椅；坐位时勿前倾；勿弯腰拾东西；勿在床上屈膝而坐［3］。（3）鼓励患者摄取充足的营养物质，提高自身抵抗力，保持心情舒畅，充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6～8 h，遵医嘱按时服药，告诉患者如有异常及时来院就诊。应定期进行随访，了解患者的康复情况，每年定期回医院复查，及时发现问题、及时修订康复计划。
【参考文献】
1 钱学梅.人工全髋关节置换术的护理和康复.中国人工关节杂志，1996，1（1）：59-60.
2 吕厚山.人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,1999,176-575.
3 赵阳立.骨科临床护理学.北京:中国科学技术出版社,1997,22.
（本文编辑：江 枫）
作者单位：271000 山东，泰安市中医二院