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【关键词】 胫腓骨骨折；脂肪栓塞综合征；护理
脂肪栓塞（fat embolism，FE）是脂肪小滴进入循环的一种状态，可有或没有临床表现，几乎见于所有的长骨骨折或膝、髋关节置换的患者。脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。其主要症状为呼吸困难，低氧血症，无头部外伤的神经症状和皮肤黏膜出血点。FES是FE的结果，但其发生率显著低于FE。单长骨的FES发生率为0.5%～2%,而暴发型病死率为50%以上［1，2］。迄今为止，FES的确切发病机制尚未完全明了，为临床上较罕见病例。我科于2008年12月8日成功救治了1例单侧胫腓骨骨折合并脂肪栓塞综合征的患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，64岁，已婚，协警。因“车祸导致左侧胫腓骨骨折1 h”而于2008年12月8日 14∶45入我院骨科治疗。入院时患者神志清楚，对答流利，全身多处受伤，左小腿疼痛难以耐受，关节肿胀明显，活动受限制，不能站立，无头晕、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、腹痛、大小便失禁等不适，头颅CT未见异常，X线摄片示：左胫腓骨中段骨折，左小腿有2 cm×2 cm开放性创口，即予左下肢抬高，肢具托固定制动及相关清创缝合、抗感染等措施，当日下午16∶30患者突然出现昏迷，大小便失禁，双瞳孔等大等圆，急查头颅MRI示：大脑皮层、小脑多发病灶，考虑合并脑脂肪栓塞，经会诊后先转我科治疗。转入后查体：重度昏迷，肩、腋窝、腹壁可见散在出血点，眼球左凝，右侧病理征阳性，实验室检查：血小板计数79×109/L，中性粒细胞计数0.142，中性粒细胞0.93，白细胞15.2×109/L，红细胞计数2.93×1012/L，淋巴细胞0.614，血红蛋白67 g/L,12月9日患者高热，T 39.6 ℃，血气分析提示:PaO2<60 mm Hg,胸部摄片:双肺高密度影，典型“暴风雪”改变，立即给予对症治疗：激素冲击、抗感染药物应用、脱水剂降颅压、抗血小板、脑保护剂、抑酸药物预防应激性溃疡,维持电解质、输血等，患者5天后生命体征转平稳，呈现醒状昏迷，通过继续治疗及一系列护理措施落实，25天后患者意识逐渐恢复，但智力较前有下降，后骨折肢体行内固定术，术后拆线出院，电话随访，目前功能恢复中。
2 急性期护理
2.1 严密的病情监护 该患者由于是车祸，不排除有迟发性脏器出血的可能，所以15～30 min密切注意患者的血压、心率、心律的变化，观察患者瞳孔变化、有无抽搐、喷射性呕吐等，注意患者的皮下出血点有无增多，分泌物、排泄物的颜色、性状，防止应激性溃疡的发生。
2.2 防止伤肢的反常运动，减少新的脂肪栓子形成 该患者早期就出现昏迷，立即行手术治疗的风险较大，而损伤的断肢摩擦容易造成软组织或者骨髓新的游离脂肪滴形成，由破损的静脉进入血液循环形成新的栓子，故先行左下肢抬高于心脏30°左右，肢具托固定制动保守措施落实，由于患者神志不清，无法表达伤肢的感觉，所以密切观察该患者的伤肢的温度、皮肤的张力、肢体末梢的血运情况，定期轻柔地放松肢具查看伤肢皮肤颜色，保持肢体功能位。
2.3 保持呼吸道通畅，防止肺部感染［3，4］ 脂肪栓塞综合征的患者死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症引起。因此治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症是最基本的治疗措施，而保持呼吸道通畅是一切氧疗的基础，首先将患者安置半卧位，以改善呼吸，其次患者处于昏迷状态，咳嗽反射几乎丧失，所以护士每天定时帮患者翻身拍背，并落实轻柔的刺激性吸痰措施，以引起患者呛咳，便于呼吸道有害物质的排出，预防肺部感染。并给予持续鼻导管或面罩吸氧6～8 L/min，根据患者呼吸、口唇、指甲血气分析作为控制指标。及时调整氧流量。患者抵抗力低下，病室内每天给予紫外线消毒30 min，告知有上呼吸道感染的家属不要来探视患者，以免引起交叉感染。
2.4 药物的应用［4，5］ 肺水肿是脂肪栓塞综合征低氧血症的主要原因，治疗时应严格控制晶体液量，使用利尿剂应注意观察水电解质平衡，激素可保持血小板膜和细胞膜的稳定性，阻止由脂肪酸引起的肺部炎性反应，降低毛细血管的通透性，防止血流在毛细血管内滞留，减少肺水肿和脂肪酸的局部潴留，应保证正确及时给药，如时间延迟，一旦肺炎形成即无效果，另外激素可提高肺泡内氧的弥散率使低氧血症得到纠正。
3 恢复期护理
3.1 呼唤式的亲情护理 呼唤式护理又称“情感刺激疗法”，作为对昏迷患者的一种新型护理模式，在该患者的意识恢复过程中发挥了很大的作用。该患者脱离危险后，一直处于“醒状昏迷”植物人状态，医务人员在对该患者进行治疗及护理措施的落实时，一直将患者作为清醒状态的人与之沟通，同时也指导家属与患者进行正常交流，选择跟患者关系至密的亲人陪护，每天在患者耳边与之轻声谈话，多谈论患者关心的人和事，从而起到加快促醒的作用。经过20余天的护理，患者由最初的对外界刺激轻微反应→逐渐出现流泪→循声找寻→能与家属眼神交流，直至后来的能够用含糊的言语与他人进行沟通。
3.2 加强基础护理 患者绝对卧床休息，护士应全方位地满足生活所需，协助翻身，以降低机体耗氧量，保持病室清洁安静，空气清新,温度适宜，避免不必要的人群流动，做好家属的宣教工作，固定人员陪护，减少客流量，防止交叉感染，保持床铺清洁、干燥，以减少对皮肤的刺激，预防褥疮,做好口腔护理和会阴护理，防止口腔及泌尿系统感染。
3.3 饮食护理 给予胃管置入，低脂、高热量、高维生素、高纤维素饮食注入，保证患者营养摄入充分，提高机体抵抗力。并增加水分的注入，降低血浆乳糜含量，减少脂肪酸的形成。
4 出院回访
患者出院后，我们对其进行了电话跟踪回访，了解患者的恢复情况及家属对患者的护理情况，及时更正家属在护理患者过程中出现的一些不规范行为，为患者肢体、语言、饮食的康复过程中进行家庭护理提供了一些专业指导，目前患者已经能够自行进食，智力较前明显恢复，已经能够缓慢与家人进行简单清楚的交流，肢体没有发生畸形等后遗症。康复锻炼正在进行中。
【参考文献】
1 Johnson MJ，Lucas GL.Fat embolism syndrome.Orthopedics,1996,19（1）:41-48.
2 Hotmann S,Huemer G,Salzer M.Pathophysiology and management of the fat embolism syndrome.Anaesthesia,1998,53（suppl 2）:35-37.
3 Wenda K,Runkel M,Deqreif J,et al.Pathogenesis and clinical relevance of bone marrou embolism in medullary nailing-demonstrated by intraoperative echocardiography.Injury,1993,24（suppl 3）:S73-81.
4 李大刚，程兆忠.脂肪栓塞综合症的发病机制和诊治进展.国外医学:呼吸系统分册,2004,24（5）:309-311.
5 傅廷友,蓝朝晖.骨折并发脑型脂肪栓塞临床报告.中华创伤骨科杂志，2002,4（1）:37-38.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：214023 江苏，南京医科大学附属无锡市人民医院神经内科