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1 病历摘要
患者，男，56岁，因“反复右上腹疼痛1个月，CT发现右肾占位1天”于2009年1月6日入院，根据病史、体征和辅助检查，结合肝胆外科会诊意见，诊断为“右肾肿瘤，胆总管下段结石，结石性胆管炎，胆囊炎”，完善相关检查后，我科与肝胆外科于1月8日在全麻下以右肋弓下缘为同一切口行右肾根治性切除、胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术，手术顺利，术后经精心治疗和护理，患者于2009年1月22日带T管出院，于2月6日返我院肝胆外科拔管，完全康复。
2 术前护理
2.1 术前健康教育及心理护理 患者是因上腹不适行CT检查偶然发现右肾占位病变，其心理上难以接受，表现出焦虑、失眠等，同时患者合并有胆囊炎、胆总管结石，生活上表现的更加悲观失望、厌食等。我们通过了解患者的心理变化，关怀患者，与患者建立良好的护患关系，耐心细致的向患者解释治疗的安全性和手术对挽救生命的必要性，手术的目的、过程，麻醉方法，手术医生们的技术水平，术后的注意事项等，尽可能消除患者焦虑、恐惧的心理压力，以使患者思想稳定，配合治疗。同时教会患者做有效的咳嗽动作和深呼吸，培养在床上解大小便的习惯，讲解早期活动及卧位的临床作用等。
2.2 术前准备 术前一日嘱患者沐浴；行腹部及会阴区备皮，应注意勿损伤皮肤，减少感染机会；备同型血600 ml，为术中或术后大出血时急救用；术前禁食12 h，禁饮4 h，防止麻醉和手术中发生呕吐，并发窒息和吸入性肺炎。术前晚口服灌肠剂清洁肠道并用甘油灌肠剂灌肠一次，术日晨留置胃管及尿管。
3 术后护理
3.1 全麻术后护理常规及外科护理常规 患者术后全麻尚未清醒，入ICU专人守护，去枕平卧、头偏向一侧，持续低流量吸氧，2～4 L/min，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。病情平稳后转回普通病房，护理人员及时向医生了解手术中情况、麻醉情况、失血量以及输液量等，便于观察病情。严密监测生命体征，动态心电监护，认真做好护理记录，制订切实有效的护理计划。
3.2 术后体位 术后体位十分重要，患者切除肿瘤后血压很不稳定，宜取平卧位，减少搬动，术后6 h待患者麻醉清醒、生命体征平稳后采取半卧位，有利于充分有效的腹腔引流，减轻腹膜对腹腔渗出液内毒素的吸收［1］，同时可以减小切口的张力，减轻伤口的疼痛，有利于伤口的愈合。
3.3 饮食 术后常规禁食，静脉输入营养物质，并维持水电解质平衡。2天后患者肛门排气、肠功能恢复，根据病情依次从流质、半流质、软食，逐渐过渡到普食。告知患者少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量、低脂易消化的食物为宜，忌食生冷刺激性食物，限制动物性脂肪的食谱。同时鼓励其多饮水，每日入量约3 000 ml，以达到自行冲洗肾脏的目的。
3.4 口腔及呼吸道的护理 禁食期间，患者觉口干，我们用棉签蘸温开水为患者湿润口唇及口腔黏膜，预防口唇干燥破裂及口腔溃疡等的发生。由于气管内插管及麻醉药物的刺激，患者呼吸道分泌物增多而又不易咳出，我们定时协助患者拍背，并鼓励患者深呼吸，将床头摇高45°～60°，指压气管，嘱患者用肺部的力量，轻轻将痰咳出，痰液黏稠时给予生理盐水20 ml+盐酸氨溴索15 mg雾化吸入，每天3次，每次15～20 min，连续用3～5天。患者术后气道通畅，未发生肺部感染等呼吸道并发症。
3.5 切口疼痛的护理 在麻醉药物的作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加重，该患者于手术后24～48 h表现最明显。我们向患者解释疼痛的原因及可能持续的时间，排除可引起患者烦躁及增加疼痛的因素，如保持病房安静等，理解安慰患者，帮助患者调整舒适的体位，嘱其陪护人员给予腹部、腰背部按摩，分散患者对疼痛的注意力，咳嗽时，协助其按压腹部切口以减轻疼痛，为患者做治疗时动作轻柔，必要时遵医嘱给予止痛剂，用药后应观察止痛效果。
3.6 引流管的护理 全麻术后常规放置胃管和尿管，肾癌根治术后常规放置腹膜后引流管，胆囊切除、胆总管切开取石术后放置腹腔引流管和T型管。因此，患者术后各种引流管较多，须在每根管上做好标记，以便观察和护理。该患者胃管于全麻苏醒后即拔除。
3.6.1 尿管的护理 留置导尿管患者的个人卫生对预防术后膀胱感染十分重要。患者留置尿管期间，注意保持会阴清洁，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，外接引流袋低于膀胱水平，防止逆行感染。注意每日的尿量、颜色、性质，必要时留取标本实验室检查。该患者于术后第五天拔出尿管，拔除尿管后排尿正常，尿色清亮。
3.6.2 T型管的护理［2］ （1）妥善固定，防止脱落：术中已在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，回病房后将T型管接无菌引流袋，并用胶布将T管固定在腹壁皮肤上，同时绑腹带，以防T管脱出，翻身或搬运时，注意保护，避免牵拉脱出。患者术后第二天出现躁动不安，观察伤口时发现固定于皮肤处的缝线脱落，及时报告医生后，重新缝扎固定，并嘱患者家属专人陪护约束双手避免再次挣脱缝线而发生危险。（2）保持引流通畅：防止受压、折叠、扭曲，因患者引流物中有泥沙样结石，因此我们定时挤捏引流管，防止阻塞。（3）预防感染：严格无菌操作，隔日更换无菌引流袋。保持引流管周围皮肤清洁干燥，T管周围垫无菌纱布。无论平卧或站立时引流管的水平高度，均不能超过切口高度，防止胆汁反流引起逆行感染。（4）观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。（5）带管出院:术后2周伤口拆线后患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状。若出现腹痛、黄疸、发热等及时来医院就诊。术后4周返院拔管。（6）拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1～2天自行封闭。
3.6.3 腹腔引流管和腹膜后引流管的护理 与T型管护理一样，需妥善固定，定时挤捏以保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落，严密观察引流液的颜色、性质和量并准确记录，当引流物很少时，可通知医生拔除。该患者于术后第三天拔除腹膜后引流管，术后第五天拔除腹腔引流管。
4 并发症的观察及护理
4.1 肾功能不全 肾癌根治术后，患者因切除一侧肾脏，另一侧尚来不及代偿，加之手术应激等，易出现急性肾功能不全，主要表现为少尿或无尿，术后应准确记录24 h尿量，出现异常，及时报告医生处理。该患者术后第二天出现少尿，24 h输入量为3 000 ml，而尿量仅300 ml，急查血肌酐为160 μmol/L，报告医生后遵医嘱静推速尿20 mg，尿量逐渐增多，当晚复查血肌酐恢复正常。
4.2 肝功能衰竭 术前胆总管结石梗阻，肝功能已有一定程度受损，导致各种转氨酶升高，术中失血，手术应激等因素可能加重肝功能损害，甚至出现肝衰竭，主要表现为肝昏迷、黄疸、出血等，术后宜密切观察患者意识、皮肤颜色等，定期检测肝功能，应用保肝药物等，患者术前各转氨酶较高，术后予以保肝治疗，肝功能逐渐恢复至正常范围。
4.3 肺栓塞 患者为老年患者，术后长期卧床，可能出现肺栓塞，可无任何前期症状，而突发昏迷甚至死亡。因此在护理工作中，应特别注意，患者卧床期间，予以肢体气压治疗，每天2次，嘱陪护人员多予以身体各部位按摩、揉捏，同时应耐心细致地鼓励患者做好早期活动，如定时床上翻身，坐起，搀扶地下行走等。
【参考文献】
1 杨月芬.1例胆囊切除、肝左外叶切除，总管切开取石“T”型管引流及腹腔引流术的护理体会.中华现代临床护理学杂志，2008，5（3）：468-469.
2 刘萌,魏瑛琪.T管引流的护理现状与进展.齐鲁护理杂志，2006，6（12）：1194-1195.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：400010 重庆医科大学附属第二医院泌尿外科