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【摘要】 先天性食管闭锁（CEA）是新生儿期需紧急处理的外科疾病，却常因表现为发绀、气促、口吐白沫而误诊为肺炎收住新生儿科。一旦确诊又因并发严重肺炎影响手术时机和预后，造成较高的病死率。若能早期识别诊断，术前积极采取各项内科救护措施，则可防止或减轻吸入性肺炎，从而提高生存率。
【关键词】 先天性食管闭锁；护理
我院新生儿科2000年1月至2006年6月共收治35例先天性食管闭锁（CEA）新生儿，现将早期识别和术前护理体会报告如下。
1 临床资料
本组50例，其中男30例，女20例；体重1 900～3 100 g；月龄1～10天；50例中早产儿10例，足月儿5例，其中足月小样儿2例。本组新生儿均合并食管气管瘘。入院诊断为吸入性肺炎26例，窒息8例，咽下综合征4例，先天性食管畸形4例。50例均经食管碘油造影确诊为CEA。入院2周内确诊CEA 29例，2周后确诊6例。1例入院18天因并发多脏器功能衰竭而死亡，4例合并先天性心脏病，2例合并多发畸形，家长放弃治疗，其余28例在本科经综合治疗护理2～5天后转外科成功施行手术治疗。
2 早期识别
2.1 重视产科检查，了解孕妇羊水量 由于CEA胎儿不能吞咽羊水，其母亲常有羊水过多史。产前超声提示羊水过多。本组35例CEA中，其母亲有羊水过多史占18例。提示对母亲有羊水过多史的新生儿出生后须常规做进一步检查，以排除CEA。
2.2 结合临床表现 CEA的典型表现为唾液不能下咽，患儿出生早期即流涎、口吐泡沫，第一次喂奶后可出现呛咳、呕吐、发绀及窒息，易继发吸入性肺炎，表现为呼吸困难。本组50例均表现为口吐泡沫，呼吸困难仅10例，因此新生儿有唾液过多或外溢现象不论是否有无呼吸窘迫症状，即应怀疑有CEA可能。
2.3 及早插胃管 通过插胃管这项普通的护理操作，可使CEA简单得到诊断。本组50例在鉴别性插胃管过程中均发现异常，其中胃管插入8～12 cm时出现阻力30例，胃管盘曲、回返至口腔10例，有20例能顺利插入胃管，但注入空气在上腹部未闻及气过水声，而在胸骨上段听诊闻及气过水声，抽吸出液体呈碱性，应警惕此类胃管盘曲在食管闭锁的盲端造成胃管在胃中的错误印象。
3 术前护理
3.1 呼吸道护理 CEA患儿不能将唾液吞咽入胃，使唾液滞留在口腔内、咽喉部及食管盲端，随时有吸入气管导致窒息和发生或加重肺炎的危险，因此呼吸道护理显得尤为重要。护理上我们采取了以下措施：（1）患儿出现面色发绀、呼吸窘迫、血氧饱和度（SpO2）下降等窒息情况时，即在大流量氧气（﹥5 L/min）冲吸口鼻下快速叩背吸痰，使气道通畅，缓解缺氧症状。（2）及时翻身、叩背、吸痰，以保持呼吸道通畅。患儿床旁备齐吸痰用物（调试好负压的电动吸引器、一次性吸痰管、一次性手套、吸痰用生理盐水），并备有氧气，根据患儿口腔内唾液多少决定吸痰频率，至少每小时吸痰1次。当患儿有呕吐、呛咳、口腔内唾液外流及咽喉部闻及痰鸣音时必须临时增加吸痰次数，以防吸入。（3）为防止反复吸痰导致呼吸道黏膜损伤或误伤食管盲端，我们选用8号吸痰管，低负压（-0.01 MPa）吸引，吸痰时动作轻柔快速（每次吸痰时间不超过15 s），吸痰管插入不宜过深（不超过8 cm），吸咽喉部前先吸净口腔内唾液，鼻腔内若无唾液呛出，可不必吸鼻腔。本组6例入院当天曾发生面色发绀1～4次，予以大流量氧气冲吸口鼻下立即吸痰后均马上好转，增加吸痰频率至15～30 min,吸痰1次后未再出现发绀情况，其余29例每30 min至1 h吸痰1次，未发生吸入窒息。50例新生儿有2例因吸痰导致食管盲端损伤出血，给予调整吸痰管插入深度和静脉应用止血药。
3.2 食管盲端引流 将积聚在食管盲端的分泌物进行持续的引流，能有效防止吸入和窒息，维持通气功能，改善肺部情况，并可减少电动吸痰频率，减少黏膜损伤机会。对本组病例我们均采用自制的引流器进行持续的引流，起到了较好的效果。
3.3 体位护理 本组均合并食管气管瘘，酸性胃液可通过瘘管反流至气管造成吸入性和化学性肺炎，合理的体位不但可减少反流和误吸，并可减轻呼吸困难程度。我们将患儿侧卧并抬高头肩部30°～40°，为固定体位可在床尾和背侧放置小薄被，腹侧放置小枕头，翻身后及时摆放好体位，使患儿始终处于有效的头高半侧卧位。
3.4 保持安静 哭闹使耗氧增加，并可加剧腹胀，增加胃液反流入气管的可能，咽喉唾液也容易随哭闹吸入气管。应尽可能减少不必要的刺激，各项操作尽量集中进行，以减少或避免哭闹，也可遵医嘱应用镇静剂，但不宜使用安抚奶嘴止哭，防止唾液分泌增加却引流不畅导致误吸。本组有3例出现烦躁哭闹，予以10%水合氯醛0.5 ml/kg体重保留灌肠后转安静，其中4例有间隔6～22 h的阵发性哭闹，重复应用上述剂量和方法的水合氯醛1～2次后好转。
3.5 腹胀的护理 CEA合并食管气管瘘，由于呼吸运动，大量气体经瘘管进入胃肠道，使胃肠胀气而增加反流危险，又可加剧气促。在避免哭闹的同时，可用肛管排气法减轻患儿腹胀，并尽量避免加压给氧或正压辅助呼吸，以免腹胀加重。本组24例腹胀患儿经肛管排气1～3次后腹胀均有减轻。
3.6 禁食及营养支持护理 疑有或确诊CEA者，均必须严格禁食，静脉供给足够的热卡、水分，维持正常血糖，预防和纠正水电解质和酸碱失衡，必要时输血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳剂等，以支持治疗，改善营养状态。本组有6例营养状态欠佳，术前在本科经静脉营养治疗3～4天，营养改善后进行手术治疗。
3.7 食管碘油造影护理 CEA的最后确诊有赖于食管碘油造影，注意忌行钡剂造影，防钡剂误吸入肺难治愈。对疑有CEA者常规插胃管受阻后，即留置胃管，在行减压引流的同时做食管碘油造影用，经碘过敏试验确认阴性后，即可送放射科行造影。有医护人员和家长共同陪护，外出途中保持患儿头高半侧位，注意面色和呼吸，随带针筒、简易吸引器（洗耳器）、复苏皮囊，以备急救，造影检查时将碘油2～5 ml缓慢注入食管，检查结束后立即将全部碘油用针筒抽出，防止吸入肺内。本组35例食管造影检查时均未发生误吸。
3.8 病情监护 新生儿CEA常同时合并其他畸形，入院后须对各系统进行全面详细的检查和评估，以便及早发现并处理其他畸形。本组患儿不仅病情特殊复杂，且易发生危急情况，应随时注意病情变化，密切监测生命体征，观察有无呛咳、呕吐、腹胀、气促及发绀，评估唾液量和肺部体征，有条件者给予持续心肺和（或）SpO2监护，重点关注面色、呼吸和SpO2情况，及时发现窒息并迅速给予急救。同时要做好血糖、血胆红素、血气分析和电解质的监测。本组35例均使用SpO2监护，早产儿SpO2报警低值设置为85%，足月儿设置为90%。
3.9 其他对症护理 注意保暖，低体重儿和早产儿放置于保温箱，给予适合的环境温度，维持正常体温。根据缺氧程度给予不同方式的氧气吸入，维持正常的血氧分压和氧饱和度。遵医嘱静脉应用抗生素防治感染。及时请外科医生会诊，积极做好各项术前准备。CEF属于外科急症，确诊有赖于产科、新生儿科和医护人员对本病的早期认识。手术是治疗CEA的根本措施，而术前内科采取的各项护理措施可极大地减少误吸的机会，防止窒息，使患儿病情趋于稳定，从而顺利接受手术治疗。
（本文编辑：杨 熠）
作者单位：445400 湖北,利川市人民医院