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【摘要】 目的 从举证倒置谈护理文件书写的重要性。方法 在临床护理中，按规定正确书写护理文件，以证明医疗护理行为与患者损害结果无因果关系，且通过护理文书证明自己无医疗过错和实施的护理行为合法，护理文件是其主要依据。结果 笔者认为，正确认识护理文件在举证中的法律责任，规范病历中护理文件书写具有重要意义。结论 护理文件是医疗纠纷中医疗机构举证的重要书证，必须按照护理文件书写标准书写。
【关键词】 举证；举证倒置；护理文件；书写
1 举证责任及举证倒置
1.1 证据和概念与特征 证据是用以证明某一事物存在与否或某一主张成立与否的有关事实材料。证据的特征：客观性、关联性、合法性［1］。证据的种类包括：物证、书证、证人语言、当事人陈述、被害人陈述、犯罪嫌疑人、被告人的供述和辩解、鉴定结论、勘验、检查笔录、现场笔录；其中书证是指：以书面文字、符号、图案等内容和含义来证明民事案件的证据；护理文件在医疗纠纷中是一种重要的书证［1］。
1.2 举证责任 根据侵权行为的规责原则中的过错责任原则，行为人仅在有过错的情况下，才承担民事责任；没有过错就不承担民事责任；其举证责任为“谁主张权利、谁提供证据”的原则［2］；按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第三条（八）款又规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，在医疗纠纷及医疗事故的诉讼过程中，若医疗机构不能或没有按规定举证，将承担举证不能的后果。
1.3 举证责任倒置 在过错责任的范围中，推定过错责任是一种特殊情况，指行为人（组织）致人损害时，如果不能证明自己没有过错，就要推定其有过错并承担侵权责任，采取“举证责任倒置”原则；即由主张权利的对方负责举证；具体到医疗纠纷及医疗事故处理过程中，对患者提出的医疗机构及医务人员的医疗行为是否存在过错，由医疗机构承担举证责任而不是由患者承担；如果医院不能举证证明自己没有过错，则推定有过错，承担侵权赔偿责任。
2 护理文件
2.1 概念 护理文件是指在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，其基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整［3］。包括：体温单、医嘱单及医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单；患者从入院到出院，从入院评估到出院健康教育，各阶段病情的客观表现，以及医疗活动及其个体的反应结果，通过护士书写的护理文件，已构成在医院特定环境中进行特定活动过程及结果的实据。
2.2 构成与意义 护理文件是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录，具有连续性和系统性。护理文件记载了护士对患者实施的护理程序以及执行医嘱的具体情况，也客观记录患者的饮食起居、活动与休息、健康促进与功能锻炼等方面的情况，并结合患者的身心需求，反映出患者不同健康状态下的身心反应，能反应每个患者具体问题及护理活动过程，具有很强的连续性和医护人员的合作关系。
2.3 法律意义 护理文件是住院病历的重要组成部分，患者有权复印或复制；遵照2002年卫生部、国家中医管理局颁布的《医疗机构病历管理规定》之第十二条规定［4］，患者有权复印或复制病历资料，其中护理资料有体温单、医嘱单及医嘱执行单、护理记录单和手术护理记录单。
3 护理文件的书写中影响举证因素
3.1 法律意识淡漠 大多数护士对护理工作的主动性不强，仅仅停留在被动执行医嘱，缺乏主观能动性，没有对患者进行全面的观察护理；医疗纠纷的防范意识不够，仅认为由于医疗护理中，医患沟通欠缺造成纠纷，对于按医嘱执行操作，按标准书写记录，表现得很被动，在护理记录的书写过程中，将护理活动中实施的护理过程、观察的病情表现、身心变化、护理措施结果笼统化、概念化，没有反应出患者的病情变化，甚至于出现对患者的主观描述，违背护理文件基本要求中的客观原则，如“该病员生命体征平稳，一般情况好”，“平稳”、“好”的标准是什么，无法界定，如果患者诉讼到法院，在法庭辩论中更无法为自己辩护。
3.2 护理文件书写不全面 如在体温单的绘制过程中，只重视体温、脉搏和呼吸曲线的绘制，对患者请假外出和不假外出情况描述有缺陷；按照《四川省护理文件书写规范（试行）》规定，患者请假离院必须经医师书面签字同意，很多患者离院都只给当班护士请假，并未向当班医生请假，或者即使请假但未履行签字手续；患者办理入院手续入院后，即与医院形成消费合同关系，医院对其人身安全有保护的义务；假如患者在离院期间病情加重出现意外，或者因意外原因而出现意外，医院都负有不可推卸的责任；因此，要求患者向当班医生请假并履行签字手续是住院患者离院的必备手续，在此前提下，当班护士再按规定在体温单相应表格内记录患者请假，在护理记录单中详细记录患者的请假时间和请假情况，只有这样做，护士才能证明自己已对患者尽告知义务，对住院患者已加强了管理，即使患者离院后真的出现意外，其责任在于患者自己而不是医院，患者的签字文书和体温单就是证明真实情况的书证。
3.3 受传统护理模式的影响 “对病不对人”，护理的重心仍然落在以疾病为中心，护理文书的记录局限于疾病的转变、症状表现、落实治疗措施等，记录中经常与医生的病程记录雷同，没有很好地体现护理工作的主动性、独立性，缺乏细微真实的客观记录，举证时找不到有利依据。另外，记录的内容多处重复，而患者的心理活动，对治疗护理的合作程度、存在的主要问题，延缓治疗不利护理的患方因素，在护理文书中体现不出来，甚至于对同一患者在同一时间，医师病程记录描述的患者疾病的客观表现和护理记录的描述不一致，这是在发生医疗纠纷时，院方举证的最大障碍。
3.4 护理记录中未体现分级护理 如：医嘱是一级护理，护士也按一级护理标准收费，但从护理记录中反映不出护士是按照一级护理标准为患者提供护理，不仅在产生医疗纠纷时，院方无法举证，而且在接受物价部门检查时也无法举证。
3.5 在手术护理记录单中没有准确填写患者离开手术室时情况，与病房护士交接不清；对患者在手术室所用的医疗器械合格证粘贴错误或者遗失，如：内固定钢板合格证，此患者使用钢板的合格证粘贴到彼患者的护理记录单中。如果术后患者钢板出现质量问题，患者首先要求医院进行赔偿；根据《产品质量法》的规定，因产品质量存在缺陷造成人身损害的，产品生产者、销售者应承担赔偿责任［5］；医院在进行赔偿后，可以向厂家和销售商追偿，而产品合格证即为重要的书证，因此护士必须按要求正确书写手术护理记录单。
4 讨论
无论从法律角度，还是从学科发展方面分析，对护理文书质量的高要求，给我们带来了严峻的挑战和冷静的思考。在护理改革不断深入的同时，护理文件书写规范经过了一次又一次的修改、补充。护理文件成为举证的依据，这是社会发展的必然。笔者深刻地认为:护士在书写护理文件时要有高度的责任感，丰富的专业知识和相关的法律知识，熟练掌握书写规范。应注意以下几方面。
4.1 提高法律意识 病案是反映医疗护理活动的重要依据，它既是学科发展科研、教学等活动的主要客观资料，也是维护医务人员合法权益的重要依据。医院要设立相应的主管部门和专职人员，护士要熟悉医院的医疗规范，关心国家性法规，认识到护理文书的法律特性。
4.2 建立签字制度 对于特殊治疗护理等，向患者详细解释，说明可能发生的不测和后果，征得同意并要求患者签字。护士不能承担的责任也要详细注明。签字既要体现专业人士的自主，又要充分考虑患者的合作程度。
4.3 维权记录 随着法律的不断完善，在患者权益得到充分保障时，医务人员要学法、知法、懂法。在特殊病例或疑难杂症、病情危急或预后不理想的情况下更应谨慎，对患者不愿治疗或没有治疗的原因要详细记录，注意引用原话。
4.4 规范书写内容 护理记录要求简洁、客观、真实。在书写护理记录时避免与医生的病程记录内容有不必要的重叠，注意重点分明，有阶段性地反映患者对治疗护理的认识和合作参与程度，既要反映护士的工作，又要体现患者对治疗护理所持的态度及影响等。
【参考文献】
1 柴发邦.民事诉讼法学.北京：北京大学出版社，2000，153-155，158-166.
2 郭民瑞.民法学.北京：北京大学出版社，2001，448-454.
3 成都市卫生局.成都市医疗质量管理办法（试行），2004，93-102.
4 卫生部医政司编.医疗事故处理条例及配套文件汇编.北京：中国法制出版社，2002，63-64.
5 杨紫烜，徐杰.经济法概论.北京：北京大学出版社，2000，204-209.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：611630 四川，蒲江县中医医院