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【关键词】 人造血管移植术；内瘘术；护理
依靠血液透析维持生命的慢性肾衰竭患者，血管通路的设计尤为重要，因为患者往往需要长期血液透析。血管通路的质量或使用寿命直接影响到患者血透的顺利进行。一般自体动静脉内瘘的使用平均期约为5年，所以有些患者一生要多次行内瘘手术，造成体表可用于内瘘术的血管逐渐减少；加之尿毒症患者由于自身血管硬化（如糖尿病）或内瘘闭塞等原因无法进行血透，对于此类患者，可采用人造血管搭桥，建立人造血管内瘘。我科于2008年间共施行3例人造血管移植术，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组3例患者中1例为女性，2例为男性，年龄分别为66岁、67岁、78岁，其中2例为糖尿病性肾病致慢性肾衰竭（CRF），1例为慢性肾炎引起CRF。由于自身血管硬化和自身内瘘多次闭塞而采用人造血管移植术。
1.2 手术方法 人造血管搭桥术在术侧臂丛麻醉下进行,其中2例在前臂切开皮肤，分离并游离肱动脉与肘正中静脉后，动静脉之间打一U形皮下隧道，将内径为8 mm的人造血管经导引针埋入皮下隧道，动静脉端依次与人造血管行端侧吻合；另外1例手术方法基本相同，但人造血管是经桡动脉与肘正中静脉之间直线形皮下隧道与动静脉端吻合。
2 结果
3例人造血管移植后，其中1例术后2 h即未闻及血管杂音，遂重新打开皮肤，调整人造血管位置，打开静脉吻合口，取血栓后重新吻合静脉端，闻及明显搏动后缝合皮肤。术后血流通畅，血管杂音响亮。其余2例手术后血流一直通畅，血管杂音明显。分别于术后4周和6周顺利进行血液透析。
3 护理体会
3.1 术前护理：（1）做好心理护理：向患者解释手术一般程序和方法，介绍人造血管的优点：首先是人造血管管质柔软，弹性好，有利于血透患者的反复穿刺，出血少；其次，人造血管可以根据需要，在术前任意选择长度和管径，有效改善血流量；另外，它还具有生物相容性好以及使用时间长的特点，一般无排斥反应。心理护理能使患者对人造血管的功能有一定了解，消除心理障碍，取得患者的合作。（2）术前2周指导患者进行术侧上肢伸屈肘关节、抓捏等功能锻炼（如：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次10 min）［2］，促进自身血管扩张；保护术侧上肢，防止皮肤破损，避免输液、静脉注射、抽血等，便于手术进行，提高成功率。（3）备齐各项常规检查报告：三大常规、心电图、X线胸片、肾功能、凝血功能以及备血等。特别做好彩色多普勒超声仪检查上肢血管血流情况，必要时行上肢血管造影，了解有无缺血、血管狭窄等。（4）术前积极治疗全身和局部感染，术前一天常规使用抗生素。（5）做好选定部位皮肤的清洁准备工作，备皮范围上至肘关节上10 cm，下至腕关节。
3.2 术后护理 人造血管移植后常见的并发症有：术侧肢体水肿、人造血管内瘘狭窄和血栓形成、出血、感染等［1］。（1）术后严密观察移植血管内瘘通畅情况，监听血管杂音和触摸血管搏动。若既有震颤又有搏动，提示通畅；只有搏动而无震颤则表明狭窄或血栓形成。发现血管杂音减弱或消失立即通知医生处理。本组3例中其中1例术后当天发生血管杂音消失，立即行再次手术取栓，使移植血管内瘘再通成功。另外1例人造血管移植后5个月发现血管填塞，再次入院行人造血管再通加搭桥术。为了预防血栓形成，术后敷料包扎不宜过紧，避免术侧肢体负重，防止吻合口及静脉侧受压；维持一定的血压、并适当使用小剂量肝素24～48 h，同时监测APTT（维持APTT在对照数据的1.5～2.5倍）。最重要的是要教会患者自己监听血管杂音和扪血管搏动，以便及时发现，及时处理。（2）术后第一周，3例患者术侧肢体均有不同程度的水肿。术后48～72 h用45°支架抬高术侧肢体，以促进静脉血液回流，减轻水肿。注意抬高术侧肢体时肘关节不宜过度弯曲，避免肱动脉人造血管吻合口扭曲、撕裂。此外可用50%硫酸镁湿敷或喜疗妥软膏外涂可减轻肿胀和疼痛。（3）术后人造血管吻合口可能破裂或血管壁渗血，均会导致大出血，故术后应每小时测量血压、脉搏1次，直至平稳。避免在内瘘侧肢体上测量血压。据资料统计，人造血管内瘘感染率约为5%～20%［2］，过早使用人造血管内瘘行血液透析，会增加感染机会；故术后3周内禁止使用人造血管内瘘行血液透析，以预防感染。此3例人造血管内瘘的启用时间均超过3周。另外避免切口引发感染，术后应保持切口清洁干燥，并按医嘱使用抗生素1周预防感染。血透穿刺时应严格无菌操作，避免穿刺部感染。3例中无一例发生感染。近年来人造血管广泛应用于血管外科，也给慢性肾衰竭血透患者带来了福音，用人造血管内瘘进行血液透析收到满意效果。
【参考文献】
1 陈香美.现代慢性肾衰治疗学.北京：人民军医出版社，2001.
2 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学邵逸夫临床研究所