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【摘要】 目的 探讨儿童颅咽管瘤经翼点入路切除术后的和护理特点。方法 观察术后生命体征、神志、瞳孔变化，并重点观察、积极处理术后尿崩症、高热、电解质紊乱、癫痫及消化道出血等并发症。结果 32例颅咽管瘤患儿，死亡1例，术后尿崩症20例，水电解质紊乱23例，体温失调11例，癫痫5例，意识障碍2例，上消化道出血2例。经过精心护理和及时处理，水、电解质紊乱、癫痫和体温失衡完全纠正，18例尿崩症痊愈，2例得到缓解，3个月后仍需要药物维持。结论 颅咽管瘤术后，精心护理和监测在预防其并发症、改善预后等方面起着重要的作用。术后精心护理、及早发现并发症并及时治疗，是降低病死率的关键。
【关键词】 颅咽管瘤；儿童；翼点入路；显微手术；术后护理
儿童颅内肿瘤发病率仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位［1］。颅咽管瘤是儿童原发性神经系统肿瘤中较常见的肿瘤之一，是一种由胚胎残余组织发生的良性肿瘤。儿童发病高峰在7～13岁，但由于其生长部位，生长方式及易于复发的特点，被某些学者认为是半恶性肿瘤，该病的治疗首选为手术切除，但由于肿瘤位于鞍区与第三脑室、下丘脑、垂体、垂体柄、视神经、视交叉及颈内动脉等重要结构关系密切，术中全切有较大难度，且术后并发症及死亡率高［2］。我院2006年12月到2008年12月收治儿童颅咽管瘤患者48例，其中32例采用翼点入路显微手术切除，术后效果满意，现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例32例，男18例，女14例，年龄5～14岁，平均8.5岁，病程最长4年，最短3个月。临床表现以颅内压增高症状、内分泌功能紊乱和视力障碍为主。本组头痛13例；呕吐、视乳头水肿和（或）继发性萎缩各12例，视神经原发性萎缩、肥胖性生殖无能综合征、视野缺损各7例；失明1例；发育迟缓8例；多饮多尿5例。
1.2 方法 气管插管全麻下均采用翼点入路开颅，运用显微神经外科技术，根据肿瘤的位置，采用视交叉前间隙、颈内动脉和视神经间隙及颈内动脉外侧等间隙切除肿瘤。术后均经病理证实为颅咽管瘤。
2 结果
肿瘤全切除26例，近全切除及大部切除6例，死亡1例。术后行头颅磁共振扫描以明确肿瘤的切除程度。术后尿崩症20例，高热11例，水电解质平衡紊乱23例，其中高钠高氯血症16例，低钠血7例，癫痫5例，意识障碍2例，上消化道出血2例。经过处理后，水、电解质紊乱、癫痫和体温失衡完全纠正，18例尿崩症痊愈，2例得到了缓解，3个月后仍需要药物维持。随访半年以上，所有病例均恢复。
3 护理
3.1 一般护理
3.1.1 严密观察神志及生命体征变化 定时测量生命体征，观察神志、瞳孔、肢体活动、有无头痛、呕吐等颅内压增高的症状，术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行CT检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。总之，当患儿出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，及时报告医生，积极配合抢救。
3.1.2 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续给氧。酌情给予雾化吸入，2次/天，预防肺部感染。麻醉未醒时，保持气管插管的固定通畅，尤其在患儿麻醉未全醒时，患儿易发生躁动，适当约束患儿防止气管插管脱出。待患儿完全清醒后及时拔除气管插管，护士应注意观察患儿，若出现明显躁动，并有频繁吐管动作时应及时通知医生拔出气管插管。
3.1.3 引流管护理 保持引流管通畅，适当限制患儿头部，在翻身、治疗等损伤操作时，动作宜轻柔、缓慢，角度宜小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。及时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流袋和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状，并准确记录。
3.1.4 饮食 麻醉清醒4～6 h后，病情平稳无呕吐者可给予流质饮食，如米汤、牛奶、肉汤、菜汤、果汁等，以后逐渐过渡到半流质、软食、普食。手术48小时后意识障碍者鼻饲流质，观察患者是否出现腹胀、呃逆、呕吐，呕吐物是否为咖啡色，大便颜色是否正常，防止胃肠道出血；禁止摄入含糖食物，以免血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。指导患儿家属或营养食堂给予高能量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，防止便秘。该组患儿中无1例发生便秘。
3.1.5 心理护理 护理人员根据少年儿童生长发育的特点，与家属配合共同参与患儿的心理护理，进行有效的沟通。护士应经常巡视病房，以温和的态度和亲切的语气，关心体贴患儿，取得患儿的信任，使其能积极的参与治疗与护理。
3.1.6 体位 患儿麻醉未醒时应保持平卧位，头偏向一侧（健侧）防止误吸。清醒后，床头抬高15°～30°，以减轻颅内压，有利于颅内静脉回流，以防颅内静脉出血。注意头不宜过度仰伸，以侧卧位或俯卧位为宜，成轴位翻身，动作轻稳协调。
3.2 术后并发症的护理
3.2.1 尿崩症的观察和护理 尿崩症的发生与术中损伤垂体柄、下丘脑，或前穿质血管有关，儿童发生率更高，约为93.3%，患儿出现尿崩症，很容易导致内环境系统紊乱，而发生一系列的病理变化。一般认为尿量>200 ml/h，尿比重<1.005，尿渗透压<200 mmol/L，视为尿崩症［3］。当患儿出现多尿，尿量大于200 ml/h，尿比重偏低低，排除大量饮水、应用利尿剂等因素外，可考虑为尿崩症的可能。为及时发现和处理尿崩症，避免因延误而导致严重后果，术后应采取以下护理措施：（1）持续导尿，严格记录每小时尿量、性质、色泽，及时准确记录24 h出入量；（2）密切观察患者神志、生命体征的变化，随时观察患者的皮肤弹性，及早发现脱水指征；（3）如尿量增多，及时留取血、尿标本送检，了解血生化、尿比重，发现异常及时报告；（4）鼓励患者多饮含大量纤维素的汤水及含钾高的饮料、含钠食物，以补充丢失的水、钠；（5）不能饮水的患者应给予鼻饲饮水；（6）若患者发生尿崩，给予垂体后叶素5 u皮下注射，（首次3 u）观察用药的效果；（7）行中心静脉压监测者，及时观察并记录中心静脉压的变化，便于医生制订补液方案。经过上述处理，术后20例尿崩患者症状均得到控制。尿比重正常或在1.012～1.020且无明显脱水症状时，应与尿崩症加以区别，不能盲目按尿崩症处理，通过鉴别诊断后正确处理。
3.2.2 水钠平衡的观察与护理 颅咽管瘤患者术后常伴有水电解质紊乱。本组23例术后发生水电解质紊乱，主要表现为钠钾离子的异常。高钠血症较常见，当血钠>145～150 mmol/L时称高血钠症。本组患者血钠最高达182 mmol/L，多发生术后早期，即术后当天或术后第2天，常为血液浓缩的表现，严重时可出现意识障碍。此时应停用含钠溶液，静脉输入葡萄糖溶液，给予利尿剂，边治疗边观察。如为低钠血症，血钠<130mmol/L，原因为ADH异常分泌综合征或脑性盐耗综合征［4］。前者是因为ADH的异常分泌、水分滞留，造成稀释性低钠血症，可以使用利尿剂治疗；后者是因为心房利钠因子的作用使钠离子的排出过多所致，不能应用利尿剂，需根据血钠补充含钠溶液。术后每天早晚两次查血电解质，并记录全天24 h尿量。术后尽量避免使用甘露醇，以免加重电解质紊乱。根据血电解质变化调整氯化钠的入量，用垂体后叶素和弥凝调整每天尿量在1 500～2 000 ml。如为低钾血症，血钾<3.5 mmol/ L，需静脉补充氯化钾，首先给予半量补充，然后分步逐日补充，血钾恢复正常后仍需继续补充数日，能进食者口服补钾，进食富含钾食物如香蕉、橙汁等。
3.2.3 癫痫的观察和护理 颅咽管瘤术后癫痫的发生率生约占术后并发症的17.4%，是危险性较高的并发症之一。患儿术前应常规口服抗癫痫药2～3天，如丙戊酸钠、苯妥英钠等。术后3天给予鲁米那钠0.05 g肌注，每天2～3次。如从未发生过癫痫。出院后连续口服7～10天即可停药，术前或术后曾有癫痫发作的患儿，要进行正规的抗癫痫治疗。本组有5例术后出现癫痫，全身性发作3例，局部性发作2例。护理癫痫持续状态时应注意以下几点：（1）保持气道通畅，迅速解开衣领、裤带，并保护好舌面，防止舌咬伤；注意安全，防止坠床；同时给予供氧，防止脑缺氧。（2）迅速终止发作，持续静脉滴注地西泮，防止再发，同时注意患者的呼吸情况，如有呼吸暂停，应及时通知医生，调整药物浓度。（3）观察患者癫痫发作部位、发作过程、持续时间及临床表现。（4）调整代谢紊乱，控制脑水肿。（5）将患者置于单人间或监护室，光线宜暗，保持病室安静，同时床旁备有开口器、压舌扳、舌钳、毛巾等用物。儿童颅咽管瘤术后血钠紊乱与癫痫的发生之间有密切联系。血钠在24 h内的急剧变化（>10 mmol/L）易诱发癫痫。尤其是急剧的血钠下降更易引发癫痫。所以积极的发现和纠正血钠紊乱，尤其是纠正低钠血症和预防血钠的突然下降，是预防儿童颅咽管瘤术后癫痫的有效手段［5］。
3.2.4 高热 要正确判断是中枢性高热还是感染性高热。颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损可出现中枢性高热，三脑室型颅咽管瘤患者术后更易发生高热。中枢性高热常出现在术后12～48 h，体温达40 ℃以上，患儿处于昏迷状态。因此，术后应该每小时测量体温，记录体温变化，以肛温为主。严密观察热型及持续时间，同时注意区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。若出现高热，体温>39 ℃可根据病情选择适当的降温方法。除常规应用冰枕、冰帽、冰敷和乙醇擦浴，降低室温等方法，也可试用双氯芬酸钠等退热药物及半导体降温毛毯。物理降温需以不引起患儿寒战为度。对神志清醒的患儿，应避免应用冬眠药物，以免影响意识观察，丧失咳嗽反应、口渴反应及饮水功能。凡体温在38 ℃以上的患儿需追加液体200～300 ml/天，以补充因过度通气而过多丧失的水分。同时应鼓励患儿多饮白开水，进食清淡、易消化的高热量饮食。保持室内安静，避免不良刺激。对于顽固性中枢性高热，可采用冬眠疗法，以氯丙嗪、异丙嗪各12.5 mg或25 mg肌内注射，根据患儿的耐受性，可4～6 h重复用药，一般维持3～5天。冬眠合剂可降低血管张力，故须注意掌握剂量维持血压。本组有11例患儿术后高热，经我们及时观察，采取正确的降温措施后，均在5天左右体温降至37 ℃～38 ℃，10天左右恢复正常。
3.2.5 消化道出血的观察和护理 颅咽管瘤术后神志不清者易发生消化道出血，为下丘脑或脑干损伤引起胃黏膜糜烂、溃疡所致，大量使用皮质激素也会引起。应激性溃疡早期出现胃肠黏膜缺血改变，大约30 h后缺血区黏膜可出现浅表糜烂，72 h后缺血加重、糜烂加深，溃疡形成。术后需密切观察以下几点：（1）留置胃管者，观察胃液颜色和量，及时做胃液潜血、pH值试验，准确作出出血先兆的判断。（2）观察排泄物，一旦发现柏油样便应及时做大便潜血试验。（3）注意生命体征变化，如发现血压下降，脉搏增快，应考虑有上消化道出血可能。一旦发现上消化道出血，立即禁饮食，行胃肠减压并予冷盐水洗胃，同时可应用辛伐他汀或洛赛克等控制出血。本组2例患儿出现消化道出血，患者呕血或出现血便，出血量不等。除了补充血容量、停用激素外，立即给予禁食、胃肠减压、静脉应用洛赛克，止血效果显著。
3.3 出院指导 由于手术会对下丘脑产生一定程度的损伤，术后相当长的时间内都会有内分泌改变，对于尿崩者要交待患儿坚持长期口服弥凝，定期复查。按医嘱适当地使用各种激素，可使患儿的身材和性征正常发育。保持良好稳定的心情对促进健康的重要意义，病情康复阶段尽力创造良好的休养环境。由于手术创伤，能量消耗大，患儿又处在生长发育阶段，应给予全面的饮食，加强给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以促进康复。任何时间出现精神萎靡、乏力、神志不清，应及时到医院化验电解质，观察是否出现电解质紊乱。出院后3个月查头颅磁共振成像（MRI）并复查内分泌激素，发现异常及时到医院复查。患儿出院后,家长要密切观察患儿生长发育情况，每1～2个月测一次身高、体重。
4 总结
目前翼点入路是颅咽管瘤切除术最常用的入路，翼点入路到达鞍区的距离最短，其形成的锥形空间对显微操作十分有利，利用脑池的自然空间操作对正常脑组织损伤很小，术后并发症的产生较其他入路少［6-7］。术后良好的护理是提高疗效、改善预后的重要保证。对其严重并发症，加强术后并发症的防治，是降低手术死亡率的重要环节，所以严密观察，及早发现并及时处理并发症极为重要。随着先进医疗技术的应用和患者对治疗效果要求的提高，护士的自身素质也不断提高，除对临床动态护理监护外，也要了解疾病的各种病理生理过程。护理人员要掌握尿崩症、高低钠血症的临床表现，各种检验数值的意义、治疗原则。通过细心的观察，及时发现患者水电解质紊乱及其他并发症的发生，有效的调整护理方式配合治疗。
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（本文编辑：李 敏）
作者单位：430000 湖北武汉，同济医院外科