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【关键词】 妊娠 侵蚀性葡萄胎 体护理
宫内妊娠合并葡萄胎极为少见，其发生率约大约是妊娠的0.005%～0.01%［1］，妊娠合并侵蚀性葡萄胎临床上更为罕见。2008年3月四川省人民医院产科收治1例中期妊娠合并侵蚀性葡萄胎，中央性前置胎盘，妊高症，贫血，低蛋白血症患者，其病程短，病情重，心理社会问题突出。经我科医护人员精心救护，患者转危为安，病情明显好转，于13天后自动出院回当地医院继续治疗。现将我们对该病例的整体护理过程报告如下。
1 护理评估
1.1 病史 患者，女，21岁。因“停经4+月，双下肢水肿1个月，不规则阴道流血2次”入院。病员未婚，有性生活史，G3P0+2，平常月经不规则，周期常推后，既往体健，无其他病史。1+月前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，从脚背延至小腿，呈凹陷性，休息后不消退。3月2日，患者无诱因出现无痛性阴道流血，量少，无血凝块，无肉样及水泡样组织;到北京大学第一医院检查，超声提示“中孕，部分性葡萄胎，胎盘前置状态”，未作治疗。3月5日，阴道再次少量流血一次，性状同前，到天津市中心妇产科医院检查，彩超示“宫内活胎，双顶径4.6 cm，部分胎盘回声异常（疑部分性葡萄胎），中央型前置胎盘”，血HCG 1 077 416 mIU/ml，血常规示Hb 65 g/L;3月6日，华西附二院检查，彩超示“部分性葡萄胎，中央型前置胎盘”。3月6日到我院就诊，门诊以“中孕，部分性葡萄胎，中央型前置胎盘”收入我科。入院后医嘱下病危，予硫酸镁，维生素K1，益宝世灵，拜新同，力蜚能，B型红细胞悬液、白蛋白等对症治疗改善全身情况。入院后第5天全麻下行剖宫取胎术，术中见腹水2 000 ml，子宫4+月孕大，予取出一死胎，清出胎盘及葡萄样组织约1 000 g，子宫前壁发现紫蓝色结节剥除送病检，子宫收缩欠佳，予缩宫素20 u及欣母沛250 μg宫体注射，子宫收缩好转，术中失血1 000 ml，输入B型红细胞悬液900 ml。术后持续心电监护，低流量吸氧，予益宝世灵、氨甲环酸、脂唯他、缩宫素、人血白蛋白、红细胞悬液等对症治疗和精心护理，患者全身症状明显改善。于3月19日自动出院。
1.2 身心状况 病员未婚，已有2次人工流产史，与男友感情良好，此次妊娠男友希望生下小孩，但因阴道流血及双下肢水肿到多家医院诊治均被告知病情危重，可能危及生命或切除子宫，并需要大量治疗费，男友经济拮据，收入不稳定。双方父母反对其婚恋，因此与父母关系糟糕，也不愿与家人联系。病员入院时表情淡漠无助感，对病情不关心，抱着顺其自然等死的心态。
1.3 症状体征 入院时：T 36.0 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 139/108 mm Hg。神清，精神差，表情淡漠，面色苍白，四肢冰凉，全身乏力，中度营养不良，Ⅲ°水肿，生理反射存在，病理反射未引出。宫底平脐，胎心140次/min，无腹痛及阴道流血。
住院期间一度:BP 132～162/96～118 mm Hg，P 116次/min，R 32次/min，精神食欲差，进食少，双下肢及会阴水肿，腹胀，胃痛，咳嗽咳血痰两次。
出院时：T 36.7 ℃，P 70次/min，R 19次/min，BP 125/80 mm Hg。精神食欲佳，二便正常，无腹痛，少许阴道流血，腹部伤口Ⅱ/甲愈合。
1.4 辅助检查
1.4.1 术前 RBC 1.86×1012/L，HGB 51 g/L，TP 48.6 g/L，ALB 23.1 g/L，尿蛋白﹙+++﹚，隐血﹙++﹚，酮体（+++），血HCG＞15 000 mIU/ml，彩超示“中孕，宫内单活胎，子宫颈内口上方探及团状回声覆盖，大约15.9 cm×14.6 cm×8.2 cm，内部呈蜂窝状暗区，考虑不完全葡萄胎”，胸片示“双下肺纹理增多，模糊，见模糊斑片影，考虑炎症；左上肺似见两个片团状密度增高影；右侧胸膜增厚，右侧肋膈角变钝，少量胸腔积液可能”。
1.4.2 术后 RBC 3.36×1012/L，HGB 93 g/L，TP 45.6 g/L，ALB 26.1 g/L，血HCG＞15 000 mIU/ml，病检示“胎盘部分性水疱状包块，灶性滋养细胞轻度增生，胎儿无明显畸形，子宫前壁紫蓝色结节为平滑肌壁水肿，其内血管充血”，CT提示“双肺见多个大小不等结节影，左下肺较多，考虑转移性病变可能”。
2 护理诊断及措施
2.1 术前
2.1.1 绝望［2］ 与在多家医院就诊均被告知病情危重可能危及生命或丧失子宫，未婚，双方家庭不支持，缺少父母关爱，男友经济拮据有关。护理措施：（1）关心、同情、理解和尊重患者；（2）为患者解决饮食，睡眠，活动上的具体困难；（3）帮助患者正确评价目前面临的情况；（4）给患者提供表达悲观情绪的机会；（5）协调与父母及男友的关系，以争取对患者最大的支持和关爱；（6）帮助患者结识病友；（7）指导患者使用放松技术，如缓慢深呼吸、听音乐、陪患者聊天等；（8）保持环境安静以减少感官刺激。
2.1.2 潜在并发症——子痫 与妊高症脑动脉痉挛有关。护理措施：（1）重视患者及家属主诉，密切观察神志、精神，监测血压、脉搏、呼吸，准确记录24 h出入量；（2）持续吸氧；（3）住单间，避免声、光刺激，保持室内空气流通；（4）治疗及护理操作集中，轻柔；（5）绝对卧床休息，加强生活护理；（6）积极治疗高血压，遵医嘱正确及时给予硫酸镁及消心痛等解痉、降压药物，观察用药反应；（7）适时终止妊娠。
2.1.3 潜在并发症——大出血 与胎盘前置，葡萄胎有关。护理措施：（1）绝对卧床休息；（2）密切观察患者面色及阴道出血情况，监测生命体征及血红蛋白变化，及早发现大出血征兆；（3）保证睡眠8～9 h/天；（4）保持大便通畅；（5）严禁肛查或阴道检查，观察患者宫缩情况，予硫酸镁抑制宫缩，氨甲环酸止血；（6）做好大出血抢救工作。
2.1.4 营养失调 低于机体需要量：与患者食欲差、进食少，葡萄胎、妊高征引起蛋白消耗和丢失增加有关。护理措施：（1）与患者、医师、营养师一起共同建立摄入目标［2］，供给高热量、高蛋白，高维生素，富含铁的食品；（2）向患者解释摄取足够营养对恢复健康的重要性；鼓励患者多进食；（3）做好晨起、睡前、进食前的口腔护理；（4）评估食欲，记录进食量，关注血、尿化验结果；（5）遵医嘱补液、电解质及多种维生素，输血及人血白蛋白。
2.1.5 有药物中毒的危险 与长时间使用硫酸镁解痉有关。护理措施：（1）加强巡视，每15～30 min查看患者一次；（2）密切观察膝反射、呼吸、尿量情况；（3）严格掌握硫酸镁每日用药总量及滴速；（4）预备钙剂作为解毒剂；（5）监测血镁浓度，血镁值＜3 mmol/L。
2.1.6 有感染的危险 与贫血、营养不良、反复阴道出血有关。护理措施：（1） 保持室内空气流通，每日通风2次，每次30 min；（2）保持会阴及全身清洁，予0.5%醋酸氯己啶会阴擦洗及温水全身擦浴bid；（3）垫消毒会阴垫，勤换内衣裤；（4）严密观察体温、血象及阴道流血量、性状，气味；（5）接触患者前后洗手；（6）予益宝世灵抗感染。
2.1.7 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身Ⅲ°水肿，活动无耐力有关。 护理措施：（1）每班评估皮肤水肿及受压情况；（2）定时协助患者翻身，予软枕垫腰背、膝、踝部；（3）翻身后按摩受压部位；（4）加强营养。
2.2 术后
2.2.1 自理缺陷 与麻醉及术后伤口疼痛、留置尿管、输液有关。护理措施：（1）协助患者进食、穿衣、洗漱、换会阴垫；（2）保持床单位整洁、舒适；（3）将生活用品放在伸手可及之处，并留家属陪伴；（4）保持输液管道和尿管通畅；（5）协助患者翻身。
2.2.2 急性疼痛 与术后麻醉消失，子宫收缩有关。护理措施：（1）取舒适卧位；（2）遵医嘱使用止痛剂；（3）指导患者有效咳嗽；（4）指导患者转移对疼痛的注意力；（5）减少对患者的移动。
2.2.3 潜在并发症——急性肺水肿 与术后需大量输液输血、胸腹水重吸收心脏负荷增加有关。护理措施：（1）重视患者主诉，评估其精神及肤色；（2） 严密观察呼吸频率、呼吸动度，听呼吸音；（3）监测血氧饱和度；（4）持续低流量吸氧，必要时吸氧湿化瓶内加入30%酒精［3］；（5）严格控制输液速度，记录出入量。
2.2.4 有感染的危险 与手术创伤、重度贫血、低蛋白血症有关。护理措施：（1）观察伤口情况，保持敷料清洁干燥；（2）术后24 h后予频谱照射腹部伤口30 min，每日2次；（3）保持全身皮肤黏膜清洁，全身擦浴、口腔护理、会阴擦洗每日2次；（4）监测生命体征及血象；（5）做好尿管护理，严格无菌操作；（6）术后24 h患者血压平稳后取半卧位，促进盆腔引流；（7）予益宝世灵、妥苏抗炎治疗。
2.2.5 营养失调——低于机体需要量 与术中失血1 000 ml，术后暂禁食及患者本身营养不良有关。护理措施：（1）遵医嘱输入B型红细胞悬液，人血白蛋白，补充每日需水、电解质及维生素；（2）肛门排气后予进易消化富营养饮食；（3）做好口腔护理增进食欲；（4）鼓励患者逐渐增加活动量及进食量。
2.2.6 知识缺乏 缺乏卫生保健、计划生育、化疗及随访知识。护理措施：（1）指导患者卫生、营养、休息及康复锻炼措施；（2）术后禁盆浴及性生活1月；（3）计划生育，严格避孕5年，避孕方法首选避孕套，一般不选用宫内节育器，血HCG正常后可口服避孕药［4］，化疗结束1年以后方可怀孕；（4）化疗知识指导，讲解化疗的必要性和紧迫性，嘱其条件具备尽快化疗；（5）随访指导：血HCG监测，1年内每月复查1次，1年后每3个月复查1次，3年后每年复查1次至5年［5］。除必须监测HCG外，还应注意有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状，并做妇科检查、盆腔超声和X线胸片检查［5］。
3 效果评价
经过全体医护人员的精心治疗和护理，患者顺利走出了悲观绝望的心理，重树战胜疾病的信心并积极配合治疗，与父母的关系得到良好的改善，心情也变得明朗起来。在治疗过程中未发生子痫、失血性休克、感染、镁离子中毒、褥疮及其他并发症，精神和营养状况明显改善。患者及家属理解并信任所采取的治疗护理措施，认识到及时进行正规化疗及术后随访的重要性，决定回当地大医院继续住院治疗，患者及其男友与医护人员结下了较深的情谊。
4 讨论
葡萄胎与胎儿共存原因尚不清楚［6］，1970年Clark等［7］提出两种看法：（1）双胎妊娠，一胎发育正常，另一胎发育为葡萄胎；（2）单卵单胎，受精卵染色体异常，胎盘部分葡萄样变性。对妊娠合并侵袭性葡萄胎，若不能及时诊治，可能导致重度妊高征、子痫、重度贫血、前置胎盘大出血、滋养叶细胞肿瘤远处转移、胎儿畸形死亡等危及母儿生命。故加强孕期监护；监测血常规、肝肾功、HCG，定期超声检查，注意患者有无咳嗽，胸痛及咯血等非常重要。及早发现，及时终止妊娠进行化疗，不仅能保留子宫，生育功能也可完全不受影响［6］。结合该患者不明原因全身水肿、阴道多次出血、咳嗽咯血、BP升高至163/121 mm Hg等临床表现和血HCG异常增高、胸片、彩超等相关检查结果以及身心状况，我们准确地判断患者病情的严重性，积极组织救护，挽救了患者的生命；严密观察病情、及时终止妊娠，防止了病情的恶化；采取有力的解痉、支持和抗炎治疗，病情得到了有效控制并明显好转；注重心理护理和家庭关系的协调，使患者重新获得了亲人的关爱和家庭社会的支持；全面详实的健康教育，增强了患者战胜疾病的信心。患者身体、心理、社会整体状况正逐渐康复。
【参考文献】
1 McDonald TW，Rufflo EH.Modern management of gestional traphoblastic disease.Obstet Gynecol Surv，1983，38:67.
2 Lynda Juall Carpcnito，李宁（译）.护理诊断手册.北京：科学技术文献出版社，2001，178-251.
3 王艳梅.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2005.
4 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2005，351-355.
5 葛玲.一例人工授精后正常妊娠合并侵袭性葡萄胎患者的护理.中华护理杂志，2005，40（2）：111.
6 李光辉，陈焰，黄醒华，等.宫内妊娠合并葡萄胎产前诊断四例及临床分析.中华围产医学杂志，1998，1（3）：177.
7 Clar PB，Gusdon JP，Burt B，et al.Hyditidiform mole with coexistent fetus: Discussion and review of diagnostic methods.Obstet Gynecol，1970，354（4）:597.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：610072 四川成都，四川医学科学院 四川省人民医院产科