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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石术的手术配合的重点及要点。方法 复习我院从1995年起开展的腹腔镜下胆总管切开取石患者的录像资料，总结手术配合经验。结果 本组350例患者均经Olympus CHF-P20纤维胆管镜及取石网插入胆总管直接取出结石。结论 腹腔镜下胆总管切开取石手术配合应做到熟练、准确。
【关键词】 腹腔镜 胆总管切开取石 手术配合
解放军第101医院在大量腹腔镜胆囊切除术病例的基础上，自1995年起开展了腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic chiangiostomy tube drain，简称LCTD），现已完成350例，效果满意。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共350例，男167例，女183例，年龄19～76岁，平均54.5岁；手术时间1～3.5 h，平均2.0 h；术后1个月复查T管造影无异常后，拔出T管。
1.2 物品准备 StrKer腹腔镜及操作器械一套、自制胆总管切开用长刀柄及尖刀片、腹腔镜专用持针器、造影管（麻醉用硬膜外管）及硬膜外穿刺针、2-0无损伤缝合针线1～2根、 各型“T”管数根，OlympusCHF-P20纤维胆管镜及取石网，50 mA X线摄片机。术前需预先了解碘过敏试验的结果，并根据结果准备泛影葡胺或碘海醇。
1.3 术中配合 采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取平卧位，右上肢用中单包裹平行身体右侧，同时中单反折压于床垫下。配合医师完成各穿刺鞘的插入和气腹，用腹腔镜探查后解剖胆囊三角。预先配置好造影剂，排出造影导管内空气；配合手术医师打开胆囊管近端置入造影导管，行术中胆管造影。常规将胆囊切除，显露胆总管。递手术刀片，切开胆总管，如胆总管壁出血，及时递电凝钩止血；协助连接胆管镜冲水装置，递胆管镜。在内镜医师取石时，配合打开或收紧取石网取出结石。取石完成后，递腹腔镜专用持针器及无损伤缝线。如胆总管较粗，且明确胆总管无残余结石，可行胆总管Ⅰ期缝合；如需放置T管，则根据胆总管粗细选择合适的T管。缝合胆管结束后，吸尽积液。剪一小块干纱布，递交医师，在胆囊三角及T管周围蘸一下，观察是否有漏胆及出血。
2 结果
350例患者中取出胆总管结石1～3枚336例，12枚4例，14枚7例，23枚3例，结石大小0.5～1.2 cm。术后发生胆漏5例，通过十二指肠镜放置胆管引流（4例）和开腹引流（1例）治愈。术后1个月复查肝功能及T管造影，发现胆总管残余结石6例，通过胆管镜经T管窦道取石（2例）及十二指肠镜Odiss括约肌切开取石（4例）成功。
3 讨论
LCTD手术的开展，为胆囊结石伴胆总管结石的患者带来福音，据统计，其胆漏发生率及胆总管残余结石率较传统手术方法无明显升高。由于LCTD操作较传统开腹手术复杂，所以手术配合需注意以下几点：术前准备非常重要。需在考虑到LCTD各个环节和步骤的基础上，充分准备各种物品，做到“有备无患”。LCTD手术操作步骤较LC多，洗手护士需在熟悉开腹手术及常规LC术的操作基础上，才能熟练配合LCTD，做到“有条不紊”。
在配合医师取石时，需做到操作准确。特别是在收紧取石网时，要凭手感确定是否套中结石。不能用力拉网，以防将结石夹碎；套住结石后，亦不能松开网套，防止结石滑脱。需注意手术配合与其他腹腔镜手术不同的地方，具体不同点，着重具体的配合要点。（1）与普通腹腔镜手术不同点：需要提前准备尖刀片、胆管缝针及胆管缝线及T管。需要提前准备术中胆管造影的物品。需要提前了解碘过敏试验的结果。（2）术中配合需要注意的几点：什么时候递尖刀片；切开胆管后如有出血，需及时递电凝钩，电凝止血；取结石过程胆管镜的配合；缝合胆管时的配合（包括腔镜下血管钳与针的递交）；结束后，剪一小块纱布蘸一下手术区域，观察是否有漏胆；常规放置腹腔引流管的配合。
（本文编辑：丁 平）
作者单位：214044 江苏无锡，解放军第101医院手术室