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【关键词】 循证护理；神经外科；护理教育
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的临床护理模式，它既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的方法论［1］。Mulhall将循证护理定义为：护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的过程 。自2004年以来，第二军医大学长海医院因扩新病区共接收了新护士13名，我们引导其实施循证护理，不仅激发了她们学习、工作的兴趣，还有效地提高了临床带教和护理质量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 成员组成 2004年7月至2006年7月新入上海长海医院神经外科护士13名，均为女性、护理大专生；带教老师3名，一名护理本科在读，两名大专学历，神经外科工作经历为9～10年，具有丰富的临床经验，娴熟的护理操作技能，扎实的理论知识，工作责任心强。
1.2 带教模式 按照循证问题、循证支持、循证观察及循证应用4个阶段来确定带教计划［2］。对临床实践中发现的问题、难点、疑点提出来，组织每人分别查找资料。如杂志、计算机网络查询等，最终对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，确定结论。深入实际不断循环证实，以达到提高质量的目的。
1.3 带教效果 通过一年临床带教达到：（1）掌握循证护理内涵与实施步骤。（2）培养新护士循证护理的临床思维方法，主动研究性学习和解决问题能力。（3）运用循证护理基本理论、知识和技术对护理对象实施“以问题为基础”的护理。（4）评价护理措施的实施效果，提出改进方法，提高带教质量。
2 实施
2.1 基础护理问题 基础护理是神经外科护理工作的重要组成部分，由于神经外科患者病情严重而多变，卧床、生活不能自理者比例大，我们从最基本的操作如气管切开护理、吸痰、昏迷患者的口腔护理、皮肤护理、留置胃管、鼻饲、意识瞳孔的观察为出发点提出问题。
例如问题1：神经外科危重患者如何选择口腔护理溶液？循证［3］：口腔护理对于神经外科昏迷患者来说十分重要。因为此类患者抵抗力低，加上创伤、脱水用药可使口腔的唾液分泌显著减少，使口唇干裂、黏膜损伤使屏障作用减弱，大量抗生素使用使口腔内正常菌群失调，细菌繁殖并分解糖类使堆积于牙齿间的食物发酵腐败，易引起口干、口臭、口腔肿胀、溃疡、口腔真菌感染。将pH试纸全部浸润在唾液中3～5 s后取出等待10 min，看结果来确定使用哪种口腔护理液，一般pH值高时易发生细菌感染，选用2％～3％的硼酸溶液擦洗口腔，改变细菌生存的酸碱环境达到抑菌作用。口腔pH值在5.0～6.0之间，有利于口腔真菌生长，2%碳酸氢钠为碱性溶液，可溶解黏蛋白，清除有机物，改变口腔的酸性环境为中性弱碱性环境，防止真菌感染。结果：经临床应用昏迷患者口腔护理彻底并深受患者好评。
问题2：神经外科昏迷患者如何成功留置胃管？循证［4］：为保证昏迷患者摄入足够的营养，同时防止误吸和及时注入药物，观察有无应激性溃疡所致的上消化道出血，神经外科患者常需留置胃管，但大多数患者因昏迷、气管插管、气管切开常导致留置胃管失败。小组成员首先根据患者的情况，如患者是否有气管切开、是否有舌后坠、是否有吞咽反射等然后系统查阅文献。据所学文献报道：昏迷患者在没有吞咽动作的情况下，食管作为一个肌性通道，总处于塌陷关闭状，特别是在头后仰时食管完全关闭，往往插管失败。我们留置胃管时，带教新护士给患者取右侧卧位，下颌尽量靠近胸骨柄，便于护士操作，还可使口腔分泌物流出或积存在右侧面颊部避免被误吸，同时增加患者咽喉部弧度，使插管顺利进行，从而使新护士学习和掌握了昏迷患者胃管的留置方法。
2.2 专科护理问题 专科护理问题是神经外科新护士需着重观察、护理的重点。依据本专科疾病特点在护理工作中遇到的重点、疑点提出供新护士共同讨论学习。例如垂体腺瘤经蝶窦手术护理问题有：（1）术前训练张口呼吸目的。循证：患者因鼻腔填塞并以敷料覆盖，易致呼吸不畅，因而术前训练张口呼吸，提高患者对手术的耐受性。为了避免口腔干燥，可给患者口部覆盖湿沙布，以缓解口咽部干燥带来的不适。（2）术前口服激素目的。循证：防止术后垂体功能低下。（3）术后尿量问题。循证：尿崩症为本病的常见并发症，尿量是术后观察的重点。一般术后6～24 h内发生，24 h尿量达4 000 ml以上。因手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩症发生率较高。表现为多尿、烦渴等症状，通过合理用垂体后叶素、弥凝片等药物治疗，可得到控制。（4）水电解质紊乱问题。循证：术后由于患者尿液大量排出，可造成低钾、低钠血症，要准确记录出入量，每日要进行血生化、常规电解质检查，并进行及时治疗。
又如：有关术后患者如何过三关（脑出血、脑水肿、感染关）问题，如脑瘤术后早期的脑水肿反应期，用药有其特殊性，如何控制输液速度？甘露醇应用时应注意什么？循证支持：手术创伤致炎性因子释放增加、血管扩张一血管通透性增高，大分子颗粒物质渗入组织间隙一组织间隙渗透压增高一组织水肿反应：如果此时输入大量晶体液，导致血浆渗透压降低，水分子渗入高渗的组织间隙一组织水肿。一般液体的速度，控制在40～50滴/min，而20％甘露醇注射液250 ml要求在15～20 min内完成达到脱水作用。这样带教，使新护士明白：我们每一项护理都是有科学依据的。把新护士所学的病理、生理等诸学科广泛联系起来，提高新护士工作兴趣，引导他们思考问题的方法。
2.3 对于危重患者的观察及抢救技术 如何带教是我们共同面临的问题，神经外科常遇到病情危重、紧急需要抢救的患者。抢救技术是抢救成功的关键，它直接影响到患者的生命和生命质量，分秒必争抢救现场无法指导新护士工作。根据神经外科的工作特点查阅相关文献循证，我们制订了一系列抢救预案如脑疝、癫痫大发作、呼吸机的应用、心肺复苏等抢救流程和标准。依据护理应急预案与程序带教教员负责对新护士进行培训并模拟紧急病例由护士长抽考，过关后在带教教员的指导下参与临床抢救配合，如吸氧、吸痰，生命体征监测，抢救用药的记录等，抢救结束组织新护士对抢救过程进行总结、讨论，提高和保证抢救工作质量。结果：13名新护士基本掌握神经外科抢救流程。
3 体会
以往的临床实习带教主要以“师带徒”为模式，即老师示范新护士模仿或老师口授新护士操作，这样势必产生新护士知其然而不知其所以然的现象，以往带教重视动手能力的培养，对理论知识实行灌输式教育，新护士印象不深刻。循证护理带教过程中，通过带教教员对疾病理论分析，从病理、生理学诸学科知识综合应用，使新护士明白前因后果，以及采取治疗护理措施的目的，实现了以“经验为基础”的护理模式转变“以证据为基础”的护理模式多层次、多形式、多渠道开展临床带教。
第一年是新护士确立人生信念、学习临床护理知识和技能、规范行为、获得全面发展社会化过程的关键时期，应用循证护理进行带教提高了新护士临床实践的主动性和积极性，实践中提出问题，本身就是独立思考过程，在解决问题中又不断积极主动从网络、杂志、咨询专家等多种方式上循证，学习新理论、新知识、新技术，提高了新护士确认问题、分析问题和解决问题的综合能力，为成为一名优秀的神经外科护士打下了坚实的基础［5］。
应用循证护理进行带教要求带教教员具有扎实的护理专业知识、掌握一定的现代教育理论、方法和手段，能熟悉运用网络、护理杂志等文献检索查阅新知识、新技术，使其产生了进一步深层次学习知识的紧迫感和危机感［6］，通过循证护理带教大大激发了本科护理人员的工作热情，提高了全科护理人员的学习积极性，也提高了神经外科护理队伍的整体素质。
【参考文献】
1 Hapnes RB,Devereaux PJ，Guyatt GH.Clinical expertise in the era of evidene-based medicine and patientchoice.ACP J Club，2002，136（2）：A11-14.
2 严谨.循证护理教学及效果评价.中华护理杂志，2004，39（3）：224.
3 林素洁.昏迷病人口腔护理与口腔酸碱度的观察.医学文选，2005，24（3）:405.
4 任正华.对护理本科生在神经外科实习的带教体会.现代预防医学，2006，3（9）:1734.
5 林富禄.垂体腺瘤经蝶窦显微手术并发脑脊液漏的防治.中华医学实践杂志，2005，4（9）:876.
6 张俊娥.护理理论和实践.现实中的差距.中华护理杂志，2004，39（6）：433.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院