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【摘要】 目的 通过统计分析发现护理文件书写中常见的缺陷及防范措施。方法 抽取2007年、2008年两年本院入库部分病历按《病历书写基本规范》的要求进行统计分析。结果 2007年病历总数1 868份，缺陷数323份，占总数的17%；2008年总数2 091份，缺陷数175份，占8%。结论 护理文件安全管理应该引起医院各级管理部门及临床护理工作人员重视。
【关键词】 护理文件；书写规范；法律风险；安全管理
护理文件是医疗护理活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的原始文字记载，是医生获取病情的第一手资料；是明确诊断、制订和调整治疗方案的重要依据；是护士执行医嘱；观察病情的客观记录；也是处理医疗纠纷时法律上的证明材料；护理文件上的每个字、每个符号、都代表着一份法律责任，都可能作为法律依据；因此医院应重视护理文件的真实、准确、及时、客观及完整；以期保障患者利益的同时也能保护医务人员自身执业安全。我们回顾性地分析了2007、2008年我院病案室入库病历中的护理文件的缺陷情况，以发现问题总结经验，探索护理文件安全管理的方法及对策。
1 资料与方法
对我院2007、2008年病案室入库病历中体温单、护理单、医嘱单等逐一检查；将有缺陷的部分进行统计分析。
2 结果
2.1 两年护理文件书写缺陷分布情况 见表1，表2。
2.2 主要问题
2.2.1 体温单 缺陷246份，占缺陷病历总数的49%；主要问题为：眉栏填写不清、年龄用成代替、体温单、医嘱单和护理记录单不符、物理降温后未在体温单上体现、缺少血压及大便记录、红蓝笔使用不规范、出入院时间不符等。
2.2.2 护理记录单 护理纪录单缺陷186份，占缺陷病历总数的37%；有刮、擦、涂等痕迹；护理记录不及时；生命体征与体温单和医嘱单不符；护理措施和护理结果不连续等。
2.2.3 医嘱单 书写医嘱时间和执行医嘱时间不表1 2007年护理文件书写缺陷分布情况表2 2008年护理文件书写缺陷分布情况相符；执行医嘱不签时间、不签名或不签全名；皮试不注明批号；皮试阳性不用红笔标记等。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1 责任心不强 是造成护理记录质量下降的主要原因之一，少数护士工作责任心不强；缺乏敬业精神，工作疏忽大意经常出现错记、漏记。
3.1.2 护理人员数量与质量 护理人员少工作繁忙，使护理人员忙于应付日常工作，没有足够的时间认真仔细的进行护理书写。同时护理人员素质不一，他们观察病情，护理患者的能力及书写描述水平参差不齐，也是造成护理文件书写质量较低的原因之一。
3.1.3 医护配合协调不够 医生开写的各种医嘱未及时通知护理人员或标记不清，护理人员又没有每日进行严格的医嘱查对，造成医嘱未执行，患者病情变化前后医嘱开写时间与执行时间不一致等。
3.1.4 管理环节漏洞 人员少，工作量大；人员安排不合理；查对制度难于落实；院各级领导对病历管理工作重视不够；护士长、病案室管理人员及各级护理人员对护理文件督促检查流于形式。
3.2 对策
3.2.1 加强法律意识 法律法规是我国现行法律体系的重要组成部分，涉及诉讼时护理记录将成为诉讼的重要依据。因此加强国家法律法规的学习，使每个医疗护理人员明白护理文件的重要性。医疗行为举证责任倒置法定责任的履行，迫切需要临床一线护理人员树立依法办事；依法举证的法律意识，时刻牢记举证中的过错推定归责原理。
3.2.2 加强专业理论及业务技能学习 随着医学模式的转变及医学科学的快速发展，新技术不断发展以及护理对象对健康的需求的变化，需要护理人员不断地学习和更新知识。因此多鼓励护理人员利用业余时间学习本专业及相关专业理论知识，派人员到上级医院进修学习，定期举行各种专业讲座，加强“三基”训练，使全院护理人员都熟练掌握护理文件书写规范和规则，并要求护理人员严格执行。
3.2.3 沟通与协作 加强医院护理人员与医生及各科工作人员的沟通与协调，团结协作，完善相关记录，避免由于沟通交流不够引起误会，造成工作上的困难和医患纠纷。
3.2.4 加强护理人员工作责任心 树立严谨求实的工作作风，防止书写不规范、字迹潦草、错记、漏记等错误的发生。让每个护理人员都牢记护理文件书写的质量不仅能真实、客观、及时地记录患者在住院期间的基本情况；反映疾病发生、发展、转归的全过程；为临床医疗、护理、教学、科研以及法律诉讼提供宝贵的原始资料和重要依据。它也代表一个医院医疗、护理质量的好坏及科学管理水平的高低。
3.2.5 加强质量督促管理不断改进 医院领导重视、并由护士长、病历保管人员、临床责任护士共同负责检查、督促、层层把关。临床各班护士相互督促、责任护士检查当日各种护理记录；护士长及病历保管人员负责每份出科病历的检查。严格把关，不让有问题的病历出科。并把检查到的问题反馈到临床科室，及时改进，以达到持续提高护理书写质量的目的。
总之，护理文件书写是一项严肃而重要的工作；提高护理人员对护理文件书写重要性的认识；重视护理文件质量监控和整体护理工作的落实；是当前护理工作不可缺少的重要内容；广大临床护理工作者必须提高认识，增强责任心，使护理纪录水平不断提高，以保证护理文件书写质量的进一步提高。
（本文编辑：丁 平）
作者单位：615013 四川，西昌市安宁中心卫生院