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脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myeinolysis，CPM）在临床上非常罕见，临床表现为:突然发病,四肢瘫,假性球麻痹,最后常发展成完全或不完全的闭锁综合征，多数患者预后极差,于发病数天至数周内死亡,但也有幸存者,常遗有部分体征［1］。CPM合并糖尿病肾病的更为罕见，现将我科2009年1月收治的1例糖尿病肾病并发脑桥中央髓鞘溶解症患者的护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 患者女，26岁因“水肿、尿检异常8个月，尿量持续减少，乏力胸闷6 天”于2009年1月15日收住入我院。入院当天下午患者出现口齿不清、饮水呛咳等症状，查体：神志清，颈软，右上肢肌力3+级，左上肢肌力3级，双下肢肌力2级，四肢肌张力正常。双侧膝反射正常，左侧Babinski征（+），右侧可疑。血生化：ALB 28.3 g/L，BUN 8.8 mmol/L，Scr 133 μmol/L，K+3.2 mmol/L，Na+133 mmol/L，持续高血糖。1月18日出现排尿排便困难，膀胱尿潴留，尿真菌镜检发现真菌孢子及菌丝。此外，患者还存在咳嗽，咳白色黏痰，发热等症状。根据肾活检病理结果结合头颅MRI确诊为糖尿病肾病并发脑桥中央髓鞘溶解症合并泌尿系统感染。
1.2 治疗 患者入院后给予抗生素、CRRT、甲泼尼龙冲击治疗、丙种球蛋白静滴、大蒜素及氟康唑抗真菌及雾化吸入等治疗。
2 结果
经过治疗患者感染得到控制，尿量恢复正常，BUN,Scr降低，尿蛋白减低，肌力恢复，可以下床活动，生活基本自理。患者治疗前后的部分检查结果见表1。
3 护理
3.1 感染的护理 患者存在严重感染，经抗生素治疗后效果不佳，且经过甲泼尼龙冲击后患者抵抗力降低，故控制患者感染、避免新的感染格外重要。严格按医嘱及时给药。告知患者预防感染的重要性，限制患者活动和外出；减少探视，加强保护性隔离；做好基础护理，指导和协助患者进行全身皮肤和口腔、会阴的清洁，保持个人卫生；保持水肿部位皮肤清洁干燥，床单位清洁平整，避免损伤；保持病室通风良好，减少含菌量，每日用紫外线消毒2次，使用消毒液擦拭地板及桌面；加强监测，注意体温有无升高，定期通过胸部X线平片观察有无肺部感染征象［2］。表1 患者治疗前后部分检查结果
3.2 CRRT治疗的护理
3.2.1 严格无菌操作，保护血管通路，预防感染 患者采用临时性右侧颈内静脉置管，置管后应密切观察患者颈静脉置管处敷料有无渗血、渗液及血肿；监测患者体温，及时发现感染的发生并及早控制；患者需每日用肝素盐水冲管，预防血栓形成；妥善固定，防止脱管的发生；颈静脉置管处应每日换药，保持静脉置管周围皮肤的清洁；嘱患者保护好临时导管，注意局部皮肤卫生，避免潮湿，避免搔抓导管周围皮肤；观察插管处有无出血及导管脱出。
3.2.2 防止水电解质紊乱 严格按血液透析室医生处方进行CRRT治疗，每次透析脱水量不能超过2 500 ml。纠正低钠血症速度不能过快，每天应控制在12 mmol/L以下。
3.2.3 抗凝剂的使用 为了保证CRRT治疗的正常进行，根据患者凝血功能情况，我们采用低分子肝素钠首量+2 ml/h泵入抗凝。此外，每小时100 ml生理盐水冲洗透析管道，一方面可以稀释血液防止凝血，另一方面也可以及时发现滤器及管道里有无凝血情况的发生。
3.2.4 严密监测静脉压、跨膜压的值 以便及时发现透析管路的凝血事件，保证CRRT治疗的正常进行［3］。
3.3 吞咽困难的护理
3.3.1 防止误吸 每次进食少量食物，用小的汤匙在患者嘴角一边进行喂食。严禁一次喂食大量食物，导致患者食物来不及吞咽而造成呛咳，导致误吸。食物应选择既容易在口腔内移动又不易出现误咽的均质胶冻状或糊状食物,如蛋羹、面糊等。因为液状食物虽容易在口腔移动,但对咽部刺激弱,易出现误咽。固态食物容易刺激咽反射,误咽少,但需充分咀嚼,且不易移至咽部。因此,患者可用蛋羹、面糊等食物进行初期训练,从小量逐渐过渡到进普通饮食和水。酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎,早期最好避免食用。进食时给予抬高床头，防止食物进入气管，引起误吸［4］。餐后应保持坐位半小时以上;怀疑有误吸者,将床头抬高30°～45°。并在床边备吸引器，抢救设备，以便误吸发生时及时抢救。必要时给予留置鼻胃管，避免误吸的发生。
3.3.2 功能锻炼
3.3.2.1 口腔、颜面肌、颈部屈肌运动训练 让患者做皱眉、鼓腮、闭眼、微笑等动作,改善有关肌肉的紧张性,促进运动收缩功能的恢复。促进舌的随意运动,让患者做水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动。
3.3.2.2 空吞咽训练 要使上述功能训练过渡到吞咽动作,每次治疗后都要做吞咽动作,有严重吸入危险的患者则做空吞咽动作。
3.3.2.3 康复训练体位 宜采用直坐或45°半坐位,躯干后倾,轻度颈屈位,减少鼻腔逆流危险,同时减少误吸。另外,颈部向患侧旋转90°,可减少梨状隐窝残留食物,避免呛咳。
3.4 康复训练的护理 因患者肌力减低，故患者除进行吞咽困难和发音的康复训练外，还要进行四肢肌力的训练。首先由医护人员教会家属对患者进行被动训练，如四肢弯曲，抬高四肢，进行按摩等。动作应轻柔，避免用力牵拉患者肌肉。而后由家属进行，一方面可以满足家属照顾患者的心理需求，另一方面也可以减少医护人员的工作量。应该注意的是早期应指导监督家属的操作。待患者肌力恢复后，鼓励其进行主动训练。然后协助患者在床边坐起，逐渐下床在床边活动，而后在室内活动，逐渐过渡到室外活动。患者出院时已经可以自己步行，不需外人搀扶。
3.5 心理护理
3.5.1 对患者的心理护理 患者为一青年女性，突然出现的口齿不清及饮水呛咳使其感到恐惧。我们应该安慰患者，简单解释出现这些症状的原因，进行各种操作时多与患者交流，语言亲切温柔，树立患者战胜疾病的信心。
3.5.2 对家属的心理护理 对于患者突然出现的症状，家属一时接受不了，心理是焦虑的。我们应该做好解释工作，让家属参与治疗护理方案的制订，使其感觉到自己为患者做的事情，而不是束手无策，满足其照顾患者的心理需求。平时多鼓励、安慰患者，使其树立战胜疾病的信心，同时也使患者感受到家庭的温暖及支持，从而更加安心治病，配合医疗护理工作［5］。
4 讨论
CPM是一种临床少见而危重的疾病，早期不容易发现。CPM诊断依据中最具特异性的表现为影像学,MRI可见脑桥及其他地方对称弥散的长T1、长T2信号,而脑室系统形态对称无变形、中线结构无移位。
本病的护理应注意以下几点:（1）认真观察病情,提高对本病的认识,在上述疾病的病程中,若出现了用原发病难以解释的上述神经系统体征时,应考虑到本病,提示医生做相关检查以确诊;（2）纠正低钠血症速度不能过快,每天应控制在12 mmol/L以下;（3）在纠正低血钠的同时,纠正低血钾、低血钙,对治疗本病有益［6］;（4）因为患者还存在糖尿病，因此还要注意合理应用胰岛素，控制血糖。
护理人员以该病的临床特征、实验室检查为指导从心理压力、营养状况、CRRT治疗、钠离子水平、用药等方面出发,加强针对性个体化护理,能在控制症状、减少并发症和预防复发3个环节发挥重要作用,提高治疗效果。本例患者经3个月的随诊,各项实验室指标控制在正常范围,生活能够自理，语言及吞咽功能正常，尚无并发症发生。
【参考文献】
1 王海英.脑桥中央髓鞘溶解症2例.现代中西医结合杂志,2003,12（18）:1988-1989.
2 李素贞.重症监护室内肺炎克雷伯菌感染的危险因素及防治对策.解放军护理杂志，2009，26（1B）：52-53.
3 陈彦茹,陈念嫦,郑小燕.无肝素CRRT治疗肝移植术后急性肾功能衰竭的护理.实用医技杂志,2006,13（5）:814-815.
4 匡晓明,荣阳,孙卓，等. 脑卒中后吞咽困难的康复训练.中国医药导报,2008,5（10）:160.
5 王丰君.对急诊危重患者的心理护理.中国社区医师，2008，10（24）：211.
6 李文霞,袁雪涛,王红,等.儿童肾病综合征并发中央脑桥溶解症的护理1例.实用中国护理杂志，2003，19（2）：59.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：210002 江苏，南京军区南京总医院肾脏科十八病区