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【关键词】 肝炎甲型；肝功能衰竭，急性；护理
甲型病毒性肝炎简称甲型肝炎，是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一种急性传染病。临床上表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。一般分为急性黄疸型、急性无黄疸型、亚临床型、急性淤胆型和重型肝炎五型。本病一般预后良好，无肝硬化倾向，无演化成肝癌的危险，并且发展为重型肝炎的机会很小［1］。但如果处理不当或延误时机，可造成急性重症肝炎导致急性肝功能衰竭而导致死亡。解放军第三医院传染科于2009年4月15日收治1例甲型肝炎引起的急性肝功能衰竭患者，经过积极治疗抢救因抢救无效而死亡。现报告如下。
1 病历摘要
患者男，19岁，主因“尿黄2周，加重伴面黄，乏力，纳差，恶心，呕吐1天”于2009年4月15日入住我科。患者入院前两天就诊于当地诊所查肝功能显示血清丙氨酸氨基转移酶2 472.0 u/L总胆红素744.3 μmol/L，甲肝抗体弱阳性。给予静脉滴注“甘草酸铵”症状无明显缓解，当时并未引起患者及家属的高度重视。于入院当天早晨出现恶心、呕吐，呕吐物均为胃内容物，随后就诊于我科。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，110/80 mm Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，全身各浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。腹部平软，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无压陷性水肿。辅助检查，血常规：白细胞10.42×109/L，血红蛋白135 g/L，血小板291×109/L，中性粒细胞0.649；肝功能检测：谷丙转氨酶1 025 u/L，总胆红素606.70 μmol/L，总蛋白58.90 g/L，PT值35.3 s；X线胸片提示：左侧支气管炎并肺门感染，腹部超声：肝胆脾胰未见异常，心电图正常，入院后报病重，给予复方甘草酸苷80 mg静滴，1次/d，苦黄注射液30 ml静滴,1次/d，促肝细胞生长素120 mg静滴，1次/d，促进肝细胞再生，降酶，退黄及对症治疗等。患者于4月17日17∶00时病情出现恶化于4月18日10∶30分经抢救无效死亡，诊断为：（1）甲型病毒性肝炎（重型）；（2）肝性脑病；（3）肺部感染；（4）高钾血症。
2 护理
2.1 心理护理 由于患者家庭经济比较困难，再加上发现疾病未引起患者及家属的高度重视，带病继续打工2周，导致病情发展迅速，并在当地医院治疗没有效果，转入上级医院后患者和家属总觉得进了“保险箱”，疾病肯定能得到控制，身体能够早日康复，表现出思想麻痹大意，这时医护人员通过热情关心患者，多与患者及家属沟通，讲解疾病的有关知识使其正确的理解自己的病情而积极地配合治疗［2］。
2.2 一般护理 （1）注意保持床单位的平整、清洁；及时更换床单和被服，按摩骶尾部预防褥疮的发生。（2）保持患者的呼吸道通畅，勤翻身、叩背、吸痰，以防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生。（3）高热时，头枕冰袋物理降温以降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。（4）严密观察患者的生命体征，瞳孔大小、对光反应、角膜反射及压眶反应等。
2.3 积极防治感染 患者入院时白细胞较高10.42×109/L，查X线胸片显示左侧支气管炎并肺门感染，能否积极地控制感染是预防并发症的关键环节。（1）工作人员严格执行隔离消毒制度，病房定期进行紫外线照射，1～2次/d，每次45 min，注意保护患者的眼睛和皮肤。（2）限制陪员的数量，加强对陪护人员的管理，有上呼吸道感染者进入病房必须戴口罩。（3）合理使用抗生素 。抗生素必须现配现用，以保证药物的稳定性，同时要注意药物禁忌，根据说明书的要求严格控制滴数，并间隔好输注时间，以保证药物在血液中的有效浓度。
2.4 并发症的护理 由于患者入院时肝功能提示转氨酶、胆红素明显异常，且入院后乏力及消化道症状明显加重，PTA＜40％达到重肝的诊断标准，出现了肝性脑病、肺部感染、高血钾症等症状，患者于4月17日午后出现烦躁，定向力及计算力明显下降，赤脚满楼道乱跑等行为异常表现。（1）常规护理：由于患者行为异常随时都有可能出现危险，病床须加防护栏，必要时给予约束带制动。此时患者必须绝对卧床休息，以减轻肝脏负担，对意识障碍患者应注意皮肤、口腔护理，避免褥疮及呼吸道感染。（2）观察患者瞳孔等大形圆直径约５ mm，对光反应迟钝、球结膜水肿，给予甘露醇快速滴入，对昏迷患者在静脉输入甘露醇时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色等，以望早发现、早处理。（3）昏迷患者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。（4）一般肝昏迷患者常伴有尿失禁或尿潴留，应留置尿管，定时间放尿，一般为4 h/1次，记录尿量，观察尿的颜色、性质等，定期送尿样检查。保持外阴的清洁，注意肛周及会阴皮肤的保护。（5）由于患者入院时X线胸片提示：左侧支气管炎并肺门感染，急查血常规及肾功电解质WBC 12.69×109/L ，PLT 424×109/L， K+6.47 mmol/L，表明患者的病情进一步加重并出现了高钾血症，首先考虑为是细胞内钾释放所致而引起的，其次查体发现患者的肝浊音界缩小，提示大量的肝细胞坏死，急性肝功能衰竭，迅速建立两条静脉通道给予高糖胰岛素，葡萄糖酸钙促进钾的细胞内转移，同时又给予抗感染及新鲜血浆等综合治疗，但患者意识障碍逐渐加深，患者家属放弃治疗。
甲型肝炎引起的急性肝功能衰竭而导致患者死亡在临床上很少见，临床上认为导致患者死亡的原因有以下几种：（1）疾病未引起患者的高度重视，继续带病工作延误了治疗的最佳时机，这是最主要的原因；（2）严重的感染是导致本例患者死亡的又一个原因，因此必须积极预防感染；（3）电解质紊乱。
通过对本病的护理有如下体会：早发现、早诊断、早治疗为患者赢得有利的时间，积极控制感染预防并发症的发生有利于疾病的恢复，积极的心理指导有利于患者及家属配合治疗，严格地进行消化道隔离是控制感染的必要手段。
【参考文献】
1 许士群.重症病毒性肝炎并发肝性脑病的观察与护理.中原医刊，2003，30（21）：55-57.
2 滕伟.165例肝损伤治疗体会.中国医药导报，2007，4（19）：115.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：721000 陕西宝鸡，解放军第三医院传染科