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【摘要】 目的 探讨一种更适合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气患者气管内吸痰的方法，减轻吸痰所致的低氧血症。方法 选取诊断为ARDS建立人工气道并进行机械通气治疗的患者40例，每一研究对象按随机顺序分别采用单纯密闭式吸痰和膨肺密闭式吸痰两种吸痰方式，观察记录患者吸痰前后动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等各项指标的变化，并计算氧合指数（PaO2/FiO2）。结果 单纯密闭式吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2与吸痰前比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；膨肺密闭式吸痰前后PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2变化不大，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 单纯密闭式吸痰可加重ARDS患者低氧血症;膨肺吸痰法在ARDS中应用更安全可靠，有效。
【关键词】 呼吸窘迫综合征；密闭式气管内吸痰；肺复张；机械通气
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征，以双肺弥漫性浸润性改变、肺容量减少、顺应性降低为病理基础的急性缺氧性呼吸衰竭。在机械通气过程中，常规吸痰使机械通气停止，气道内压力改变，气道内正压消失并且形成负压，加重了ARDS患者的低氧血症［1］。为减轻吸痰所致的低氧血症，目前临床上通常采用膨肺法吸痰和密闭式吸痰，但相关研究显示单纯密闭式仍可加重ARDS患者的低氧血症［2］。根据ARDS病理生理改变，为探讨一种更安全有效、适合ARDS机械通气患者气管内吸痰的方法。本研究收集2006年1月至2008年3月收住ICU的ARDS患者40例，采用膨肺密闭式吸痰（下称膨肺法）和单纯密闭式吸痰（下称单纯法）相比较，观察吸痰前后的氧合指标的变化及效果评价报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选自2006年1月至2008年3月入住ICU的40例患者（排除心肺手术后，血流动力学不稳定），全部符合2000年中华医学会呼吸病学分会关于急性肺损伤（ALT）/ARDS诊断标准［3］；其中男26例，女14例，年龄18～74岁，平均（41.3±3.4）岁；病种分类：多发性创伤15例，重症肺炎6例，颅脑外伤8例，有机磷中毒5例，休克4例，其他2例；其中经鼻气管插管28例，气管切开12例。研究前获得患者或家属的知情同意并记录。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 将40例患者采用机械通气稳定后，按随机顺序选择使用单纯法和膨肺法（吸痰前给予3 min膨肺过程）吸痰交替进行。膨肺法的实施：应用简易呼吸囊，吸痰前将储氧呼吸囊一端接氧气管，流量10 L/min充氧，随后分离呼吸机与人工气道，将储氧呼吸囊的接口与人工气道连接，然后均匀挤压呼吸囊（如有自主呼吸的注意与患者吸气动作同步），潮气量为平时潮气量的1.5倍，频率10～12次/min，持续3 min后将透明密闭式吸痰管三通分别与患者人工气道、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连，形成密闭式吸引系统，一人挤压呼吸囊一人吸痰。2次吸痰间隔大于60 min，干预200例次。观察记录吸痰前后PaO2、SaO2、SpO2等各项指标，并计算PaO2/FiO2。
1.2.2 一般治疗方法 除治疗原发病外，针对ARDS机械通气的治疗在予以适量肌松剂和镇静剂下应用瑞士的伽俐洛或拉斐尔牌呼吸机进行机械通气。参数设置：对无自主呼吸的采用容量控制通气（VCV），恢复自主呼吸后采用同步间歇指令性通气（SIMV）加压力支持通气（PS），潮气量6～8 ml/kg，另外根据病情调节呼吸末正压（PEEP）5～15 cm H2O，呼吸频率（RR）12～20次/min，氧浓度（FiO2）根据患者病情调整，控制在0.5～0.9等。床边监护采用太空监护仪，动脉血气分析采用便携式血气分析仪。
1.2.3 吸痰方法 采用肺部听诊法选择吸痰时机。吸痰时注意无菌操作，将吸痰管沿气管插入至所需深度，一般超出气管前端1～2 cm，吸引负压控制在100～200 mm Hg，按下吸引阀开关，连续给10～15 s负压吸痰，边吸引边旋转撤出吸痰管，停止吸痰即刻按呼吸机纯氧2 min键。单纯法是不用简易呼吸囊直接将透明密闭式吸痰管三通分别与患者人工气道、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连，形成密闭式吸引系统，吸痰方法同上。表1 自身对照中两种吸痰方式下氧合指标的变化
1.2.4 监测指标与方法 于吸痰前3 min、吸痰后即刻采集动脉血标本进行血气分析，测定PaO2、SaO2及吸痰前后SpO2的变化，并计算PaO2/FiO2。
1.3 统计学方法 数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析。试验结果以均数±标准差（x±s）的形式表示;两种方法资料的比较分别采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
单纯法吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2与吸痰前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；膨肺法吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2值亦降低，但与吸痰前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
3.1 单纯密闭式吸痰对ARDS机械通气的影响 机械通气作为治疗ARDS的主要手段之一，普遍被人们认可。但行机械通气时，常规开放式吸痰明显加重了患者的缺氧症状［4］。哪种吸痰方式更适合ARDS患者，是临床护理界研究的热点。本研究结果显示，单纯法密闭式吸痰可引起患者的PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2下降（P<0.05），特别是SpO2下降更明显。谭芳红等［2］在针对ARDS患者研究中也发现，单纯密闭式吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2较吸痰前显著降低（均P<0.01），表明缺氧是单纯密闭式吸痰最常见的不良反应。可能与以下因素有关：负压吸引造成潮气量流失，肺泡塌陷。有研究报道：吸痰时的负压吸引将肺内富含氧气的气体抽出，抽气速度≥20 L/min［5］。由此可见，单纯密闭式吸痰可瞬间使患者肺容量大量丧失，造成肺容积明显减少，引起肺泡内压力大幅度下降，导致肺泡塌陷，造成短时通气/血流比例失调，产生右向左的血液分流，使肺静脉血得不到气体交换，直接混入动脉引起PaO2、SaO2、和SpO2下降。长期反复采用此方法吸痰，加重了肺泡的塌陷，加重了低氧血症。
3.2 膨肺密闭式吸痰对ARDS的影响 肺泡萎陷，肺容积减少是ARDS的主要病理生理特点，维持一定的功能残气量是维持肺功能的前提。所谓膨肺密闭式吸痰就是在吸痰前均采用人工呼吸囊的方法给予膨肺3 min，结果膨肺法吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2及PaO2/FiO2值亦降低，但与吸痰前比较差异无统计学意义（P>0.05）。吸痰前使用膨肺技术，通过高的气道压力，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡得以扩张，增加参与气体交换的肺泡数量，改善肺的顺应性［6］，在应用人工呼吸囊时，当氧流量增至10 L/min时，储氧呼吸囊能输送95％～100％浓度的氧［7］，呼吸囊的潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，增加了肺容积，使气体在肺泡之间均匀分布，改善了通气/血流比值，增加患者的氧合功能，提高氧分压［8］；联合密闭式吸痰，所以吸痰前后氧合指标无显著性差异。膨肺增加功能残气量，扩张了小气道，使原有萎陷的肺泡复张。临床上预防吸痰所致的低氧血症最常用的方法是吸痰前后过度氧合，但在吸痰时仅给予100%的氧，不进行膨肺技术过度通气，同样不能预防吸痰中发生的低氧血症［1］。在本研究中未发现由膨肺引起的肺损伤。但是在膨肺的过程中可发现一过性低血压。但在停止后情况很快恢复，其原因可能是应用膨肺时回心血量减少，前负荷不足引起的心排血量下降有关。
综上所述，对ARDS机械通气患者吸痰时，采用膨肺密闭式吸痰对机体更有利，可以减轻吸痰所引起的低氧血症，还可以起到治疗的作用。
【参考文献】
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8 邱海波，周韵霞.多器官功能障碍综合征现代治疗.北京:人民军医出版社，2001，103.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：236800 安徽，亳州市人民医院ICU