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【关键词】 外伤性心脏破裂；护理
心脏破裂伤是胸外伤急危重症，约占胸部外伤的2%～4%［1］。其中，外伤性心脏破裂病情来势凶险，不经及时手术处理患者几乎均在送达医院前死亡，能送达医院的患者死亡率仍高达15%～30%［2］。早期迅速诊断并及时施行手术是救治成功的关键;周密的围术期护理是成功救治的重要环节。2005年6月至2008年5月，解放军第101医院救治成功了12例外伤性心脏破裂患者，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者12例，均为男性，年龄14～55岁，平均36岁，心脏穿透伤9例，钝性闭合性损伤3例。伤后就诊时间：小于30 min 3例，小于1 h 7例，1～2 h 2例。患者均有不同程度的呼吸困难、大汗淋漓、气促、面色苍白，有3例患者血压测不出，意识障碍，9例呈典型的“Beck三联征”，即颈静脉怒张，心搏微弱，心音遥远，平均动脉压<8 kPa。接诊至开胸时间为15～50 min，平均28 min。
1.2 方法 所有患者均在急诊放置中心静脉导管。急诊室行床边开胸手术（emergency room thoractimy，ERT）3例，手术室行急症手术（operation room thoractomy，ORT）9例。手术均在全麻常温非体外循环下进行，手术时间40～100 min，平均70 min。失血量800～3 000 ml，平均1 600 ml，3例患者术中回输自体血600～1 000 ml。
2 结果
所有患者经积极救治及精心护理，均顺利康复出院。术后住ICU 2～5天，平均（3±0.5）天，住院时间10～32天，平均（17±2.5）天，救治成功率100%。术后3～6个月对12例患者进行随访，生活质量、劳动能力均恢复正常。
3 护理体会
3.1 术前急救护理
3.1.1 快速评估伤情，迅速建立中心静脉通道 心脏破裂伤势严重，并且发展迅速，随时危及生命，要求急诊护士迅速接诊，立即监测生命体征，观察神志、面色、受伤部位及出血情况，对患者伤情做出快速评估，对疑有心脏损伤患者，迅速建立中心静脉通道，同时采血样备血，对疑有急性心包填塞者需控制输液速度。
3.1.2 迅速开放气道，保持呼吸通道通畅 心脏破裂可导致通气障碍，组织缺氧，应迅速清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时建立口咽通气管、气管插管等人工气道，给予高流量氧气吸入，本组2例患者在急诊室紧急行气管插管术，4例患者给予高浓度面罩吸氧，提高了组织血氧含量，改善机体缺氧。同时护士应严密持续监测末梢血氧饱和度，以了解患者缺氧及供氧情况。
3.1.3 积极做好术前准备，开通手术绿色通道 护士应做好患者入手术室的各项术前准备工作，并做好急诊室开胸手术的相关准备，为手术治疗赢得了时间。护送患者入手术室，应携带急救包，途中严密观察病情变化，以防意外发生。
3.2 术后护理
3.2.1 血流动力学监测及护理 心脏破裂伤患者由于术前失血性休克，术中大量有效血容量的丢失，剖胸手术的创伤，补液、血管扩张药物的使用，都对心功能产生较大影响，同时，患者常因伴有心肌挫伤，使心肌收缩无力，易发生心律失常、低血压，甚至发生低心排综合征［3］。因此，我们要加强患者术后血流动力学监测及护理。
3.2.1.1 有创动脉压及中心静脉压的监护 中心静脉压是反映右心房压力，评估血容量，右心功能的重要指标。从而指导合理输液、输血，预防心功能不全，并能协助诊断有无心包压塞。心脏外伤，极易发生心功能不全，当补足血容量，中心静脉压升到正常范围后，应注意减慢补液速度［4］。桡动脉血压监测，维持血压90～110/60～70 mm Hg，冲洗液用1∶4肝素盐水，每30～60 min冲洗一次，每次2 ml，以防血栓堵管。更换体位或中心静脉压监测后一定要将换能器重新归“0”点，保证有创血压的准确性。
3.2.1.2 持续动态的心电监护 心脏外伤患者术后早期出现心肌水肿，易出现心律失常，持续动态心电监护至关重要，尤其是术后48～72 h护理人员需及时发现心律失常，通知医师处理;对出现突发致死性心律失常的情况，护士需首先进行抢救并报告。本组有1例患者术后36 h，突然出现频发室性早搏，进而室速，监护护士立即给予利多卡因100 mg静推，200 J电除颤等相应急救措施，同时迅速报告值班医师进行抢救，患者经过及时、有效的急救处理，1 h后心律恢复平稳。
3.2.3 心包及胸腔闭式引流管的监护 患者术后妥善固定心包及胸腔闭式引流管，用9 cm×6 cm透明的A型手术巾缠住连接处，防止松开，漏气。另外要注意保持引流通畅，每30 min挤捏管道1次，以免管口被血凝块堵塞。全麻术后完全清醒的患者，血压平稳可给予抬高床头15%～30%，以利呼吸及引流。严密观察引流液的性质、引流量及速度，术后2～3 h引流量>200 ml/h，且颜色鲜红，应通知医师及时处理。
3.2.4 呼吸道的护理 做好呼吸道护理是防止肺部并发症的关键。本组有9例患者术后应用呼吸机辅助呼吸，在气管插管机械通气期间，应注意观察患者呼吸功能情况，监测血气分析，及时调节呼吸机参数。保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时吸痰。本组患者使用呼吸机时间为4～12 h，均顺利脱机。脱机后高浓度面罩吸氧，逐步过渡到鼻塞吸氧。雾化吸入每天3次，每次持续20 min，有助于稀释痰液，并鼓励患者雾化后叩背，深呼吸后用力咳嗽和咳痰，促进肺膨胀，防止肺不张。本组均未出现肺部并发症。
3.2.5 尿量的观察 尿量是反映有效血容量及脏器灌注的重要指标之一。术后使用精密尿袋，准确统计患者每小时尿量、色泽。如尿少、血压低，应补充血容量，如尿多，容易导致低血钾。本组1例患者术后尿少，23 ml/h，血压89～96/56～63 mm Hg，结合患者全身情况予以补足输液量、输入胶体后再给予利尿处理，1 h后尿量逐渐增加，恢复正常。
3.2.6 用药护理 术后部分患者会使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性药物，来增加心肌收缩力，提高心排量。此类药物输入要建立单独深静脉通道，以微量泵持续泵入，根据血压情况调节每小时入量。血管活性药物避免静脉推注，忽快忽慢，血压波动大，极易引起心律失常。输液过程中，应限制晶体输入，提高胶体渗透压，液体输入应缓慢匀速，并准确记录24 h液体入量。
3.2.7 预防下肢静脉血栓形成 术后早期进行肢体功能运动，鼓励患者全麻清醒后，双下肢做伸屈运动，足踝的环转运动，监护护士定时给患者按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成。
3.2.8 心理护理 由于心脏破裂伤发生突然，来势凶猛，患者心理上受到了严重的打击，深感紧张、恐惧，求生欲望特别强烈，此时，心理上的疏导、安慰，稳定患者情绪是非常重要及不容忽视的问题。本组有3例患者术后早期出现神经精神症状，护士在护理过程中，应注意首先保证患者良好的睡眠，应用爱心、耐心、真心去鼓励患者表达出内心的想法，根据不同情况，有针对性地对患者进行心理疏导工作，使患者们能积极配合治疗，本组患者住院时间10～32天，未出现任何精神症状，均顺利康复出院。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，1429.
2 Demetriads D.Cardiac wounds.Ann Thoracic Surs，1998，203（1）：315-317.
3 林尚清.心脏大血管损伤.中华创伤杂志，1995，11（5）：271.
4 饶旭光，杨伟，段明科，等.心脏外伤的抢救体会.中国急救医学，2004，24（3）：216-217.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：214000 江苏无锡，解放军第101医院心胸外科