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【关键词】 瓣膜置换术后；消化道出血；护理
人工瓣膜置换术后，患者需服用华法林抗凝治疗。当出现消化道大出血，经非手术治疗无效时，需手术治疗。然而治疗存在复杂性、矛盾性。抗凝治疗的同时要预防术后出血，治疗护理难度非常大。因此严密的病情观察，细致周到的用药护理、基础护理和对症护理为治疗成功提供了保障。
1 临床资料
患者，女，57岁，活动后气促、心悸伴黑便半月，头晕一周于2009年1月13日入院。患者1992年行“二尖瓣及主动脉瓣人工瓣膜置换术”，术后一直服用华法林（2.5 mg Qd）抗凝，并间断服用地高辛及倍他乐克。2009年1月起自感活动后气促、心悸，1月9日查Hb 83 g/L，大便OB强阳性，1月12日复查Hb 55 g/L，2009年1月14日血常规示：Hb 46 g/L，RBC 1.64×1012，HCT 14.8%；大便OB试验强阳性；凝血功能示：凝血酶原时间（PT）11.6 s，国际标准化比值（INR）0.95，活化部分凝血活酶时间（APTT） 23.3；肝肾功能示：TP 53.9 g/L，GLO 18.0 g/L，2月17日胶囊内镜检查诊断“小肠活动性出血”。入院体查示：体温36 ℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，BP 90/60 mm Hg，精神状态差，重度贫血貌，双下肢明显水肿。入院诊断：（1）风湿性心脏病，主动瓣、二尖瓣置换术后、心功能Ⅲ级；（2）重度贫血，小肠活动性出血；（3）重症肺炎；（4）低蛋白血症。予以输血、止血、制酸、补液、营养支持等处理，症状无明显好转，仍解黑便1～2次/2 d，每次量在100～150 ml。Hb 40～76 g/L。2009年3月4日患者解黑便5次共约860 ml，患者脉搏140～150次/min，呼吸28次/min，BP 93/55 mm Hg，端坐位，主诉胸闷、气促，予西地兰0.2 mg稀释后缓慢静脉推注症状未见缓解，当晚急诊在全麻下行剖腹探查：部分空肠切除术，术后经精心治疗及护理，于2009年3月18日病情康复出院。
2 术后护理
2.1 抗凝药护理 临床实际应用时，人造装置，尤其是瓣膜置换术后的抗凝治疗主要依靠口服维生素k对抗剂华法林钠［1］。但华法林的药理学复杂，作用开始和撤销都比较迟缓［2］，因此该患者术后我们选择停用华法林口服，改用肝素稀释后静脉推注，6 h一次。静脉推注肝素抗凝起效快，作用时间短，每天监测PT、INR，可随时根据PT、INR的监测数据随时调整肝素剂量。应用肝素静脉推注时其剂量、时间都应做到非常准确，排气时注意避免药物溢出，严格无菌操作。术后第五天，患者生命体征平稳，PT、INR控制在正常范围，大便为黄色，1～2次/d，予以停用肝素改华法林3/4片口服，继续监测PT、INR。
2.2 体位 全麻患者未清醒前，去枕平卧，将头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于排出，避免误吸，引起患者窒息或吸入性肺炎，清醒后如生命体征平稳予以半卧位，有利于呼吸、循环及引流，因减轻腹部壁张力，减轻了腹部切口引起的疼痛，亦有利于切口愈合。
2.3 密切观察病情变化 （1）该患者多次心衰且有心脏瓣膜置换史，术后予以心电监护，吸氧，密切观察并记录心电图、心律、心率、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，每日监测血糖，如有异常立即通知医生，遵医嘱予积极对症治疗。（2）详细记录24 h出入水量，保持水电解质平衡。人工心脏机械瓣膜置换术后再次手术的患者需要特别注意电解质和酸碱平衡，尤其是血钾、血钙等电解质的紊乱容易导致心律失常［3］。（3）该患者有心脏瓣膜置换史需要使用抗凝剂，术后特别注意观察伤口渗血情况，保持伤口敷料干燥，及时更换敷料，预防伤口感染。（4）严密观察并记录有无腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气、排便等情况，密切观察大便颜色、性质及量。 注意患者齿龈、鼻腔等有无出血，皮肤有无青紫，水肿消退情况等。该患者手术后轻度腹胀予以护胃、止呕、抑制腺体分泌等治疗后好转，术后第三天肛门已排气，第四天解深黄色稀便两次，第五天开始解黄色软便，1～3次/d。第九天，伤口愈合好，予以伤口拆线。（5）导尿管护理该患者术后留有导尿管，予每日会阴护理一次，每班注意观察尿管是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲等，导尿管固定于床旁留有足够长度，以免翻身或活动时将管拖出致患者疼痛等不适，每班观察并记录尿的颜色性状及量，术后第二天开始夹尿管，第三天遵医嘱拔除尿管。
2.4 饮食 术后予以禁食禁饮，口渴时可用棉签沾湿嘴唇，注意口腔护理，2次/d，防止口腔感染。术后第二天可开始进食少量温开水，第三天进食少量米汤、鱼汤等流质，第四天进食半流质饮食，以后逐渐过渡到软食直至恢复正常饮食。
2.5 气道护理 帮助患者翻身拍背，鼓励其有效咳嗽排痰；给患者作氧气雾化，并说明其意义：消炎、稀释痰液、扩张支气管、减轻喉头水肿，利于排痰。
2.6 休息及活动 术后尽量减少陪人探视，保证其安静休息，减轻心脏负担。该患者术后第一天仅在床上活动，第二天在床边活动，第三天鼓励患者在室内活动，以利心肺功能恢复，提高机体耐受力，促进康复，以不增加心脏负荷为原则指导患者正确掌握活动与休息的界限。
3 出院指导
注意保暖，防止感冒。多食高蛋白、高维生素、低脂肪易消化食物，少食含维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、蕃茄等，尽量不服用影响血凝的药物，忌暴饮暴食。注意劳逸结合，避免剧烈运动和重体力劳动；经常保持大便通畅。如出现心慌、气促、下肢水肿、皮肤青紫以及腹痛、黑便、反复严重齿龈、鼻腔出血、咯血、血尿等，立即到医院复诊；每周复查PT、INR，直至稳定，遵医嘱定时定量服用华法林，切不可自行更改服药的剂量或不服。
4 小结
该患者二尖瓣及主动脉瓣人工瓣膜置换术后，出现消化道大出血，经非手术治疗无效，病情十分危机，手术风险大，予以病变空肠切除术，切除了弥漫型渗血肠段后痊愈。该病治疗存在复杂性、矛盾性，抗凝治疗的同时要预防术后出血，治疗护理难度非常大。因此严密的病情观察，细致周到的用药护理、基础护理和对症护理为治疗成功提供了保障。
【参考文献】
1 Sabiston Spencer.石应康（译）.胸心外科学，第6版，2000.
2 何华，马长生.华法林在心房颤动抗凝治疗中的应用.国际心血管病杂志，2008，1：16.
3 予轩群，贺彩芳.11例心脏瓣膜置换术后病人行甲状腺癌改良根治术的护理.中华护理杂志，2005，4:404.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院老年外科