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【摘要】 目的 分析护理记录单书写存在的问题，提高护理记录质量。方法 从住院病历中随机抽取护理记录单920份，由护理质控组进行质量评价。结果 护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论 加大护理记录单的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文素质的培训，以规范护理记录的书写。
【关键词】 护理文书;存在问题;分析与对策
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识［1］。沈阳军区第202医院从2005年《医院综合目标考核实施方案》实施以来，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我院的具体情况探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院护理部于2007年7月至2008年3月，共抽查25个病区出院病历920份，平均36.8份/病区，其中一级护理病历364份，病危患者病历215份，死亡患者病历72份。
1.2 方法 由护理部组织护理文书质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》补充规定，每月抽查护理文书记录并做终末质量评价。
2 护理文件书写中存在的问题
检查中共发现护理记录中存在书写缺项总计167处，见表1。
3 原因分析
3.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。本组资料中有26处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。表 1 护理记录单书写缺陷
3.2 护理记录内容少，削弱其可靠性 护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。个别护士不是认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，检查中发现，有18处护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。
3.3 记录缺乏个性化 临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。检查中发现有36处不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。
3.4 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确，检查中有43处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。
3.5 记录不及时降低护理记录的准确性 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据［1］。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。检查中发现，有17处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。有27处使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
4 对策
4.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索［2］。教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。
4.2 加强护理人员专业知识的培训 医院、科室每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。
4.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。
4.4 举办病历展览 通过举办优秀病历和缺陷病历展览使护士有感性认识，并从中得到启示，指导护士写其所观察的内容和所做的内容［3］。用“样板”病历教会护士如何正确书写手中的每一份病历。
4.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记;科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核;护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。
5 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键［4］。
【参考文献】
1 邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）:1011.
2 解颖.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）:362.
3 朱丽萍，魏燕萍.护理病历缺陷分析及对策.现代护理，2006，12（6）：572-573.
4 王华芬，任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行的探讨.中国实用护理杂志，2004，20（8）:66.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：110003 辽宁，沈阳军区202医院护理部