婴幼儿先天性心脏病手术和麻醉的护理体会

【摘要】  　　目的 总结婴幼儿先天性心脏病手术和麻醉的护理经验。方法 回顾性分析我院2008年1月至12月306例先天性心脏病患儿手术和麻醉过程中护理配合的经验。结果 有2例患儿在麻醉插管过程中出现了喉痉挛，有2例患儿由于体外循环转机时间长使患儿凝血功能下降致渗血严重，经全力配合麻醉医生和手术医生对患者进行抢救，患儿安全渡过了危险期。其余患儿均安全、平稳地渡过了手术期。结论 婴幼儿心脏外科手术中护理是否全面细致，直接影响到手术的成功和预后。

【关键词】  婴幼儿 体外循环 手术 麻醉 护理

　　手术是治疗先天性心脏疾病最常用的方法，随着心血管外科手术技术的不断发展使先天性心脏病的外科治疗对象的年龄越来越小，不断向低龄化发展[1]。该类患儿都存在发育不成熟、营养不良、病情复杂等特殊原因，所以对婴幼儿施行心脏手术风险大、难度高。对手术的配合也提出了更高的要求，因此做好相应的术前准备、术中密切的观察和熟练的配合是保证手术顺利完成的重要环节。2008年1至12月第三军医大学新桥医院对306例婴幼儿实施了心脏手术，针对婴幼儿患者的这些特点，我们采取了相应的护理措施，并取得了满意的效果。现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　本组患儿共306例，男150例，女156例，其中1岁以下94例，1～2岁206例，2～3岁6例。年龄最小为9天，体重为3 kg。手术种类包括室间隔缺损修补术195例，房间隔缺损修补术19例，室间隔缺损合并肺动脉高压25例，法洛四联症根治术52例，法洛三联症5例，全肺静脉异位引流6例，完全房室管畸形4例，大动脉转位6例，右室双出口6例，其他13例。全部采用静脉复合麻醉。

　　2 护理

　　2.1 护理评估 手术前一天我们到病房看望患儿，和家属交流，消除其紧张、焦虑的心理。先心病患儿常常受到怜爱，不愿离开父母到陌生的环境去，易引起哭闹，特别像法洛四联症等紫绀型先心病患儿，哭闹时憋气，肺血管阻力增加，右向左分流增加，肺血流减少紫绀加重[2]。这类患儿麻醉前要避免其哭闹，所有手术我们允许家长陪同患儿进入手术室大厅在等候及实施基础麻醉后抚慰孩子入睡，避免孩子哭闹引起缺氧。经观察本组306例患儿，术前在父母的陪伴下均未出现烦躁、哭闹的现象，避免因哭闹带来的并发症，特别是减少了紫绀型先心病患儿紫绀加重的发生率。

　　2.2 术前房间的准备 体外循环手术间无菌条件要求高，手术间清洁很重要，除保持适宜的温度外，空气要流通，进入的新鲜空气不带尘埃。因此，心脏外科手术一般安排在百级手术间。体外循环有人工心肺机和各种监测仪器等设备，医护人员也较一般手术多，故手术间要够大，一般应在60 m2为宜[3]。每次手术后均应用消毒液擦拭所有物品，地面常规消毒拖地，术前30 min打开层流装置。

　　2.3 手术器械及药品的准备 应备好小儿的心脏外科器械和精细器械，小儿的复苏用品如小儿专用心内除颤板、小儿专用起搏导线等。另外还应备好小儿专用负极板及各种特殊缝线。药物的准备：除备常规的药物外需准备将肝素钠稀释至12 500 u/10 ml，备全身肝素化用。配制异丙肾上腺素稀释至10 μg/ml备用。配制多巴胺泵公斤体重×3+盐水至50 ml注射器内备用;配制硝普钠25 mg+葡萄糖溶液至50 ml注射器内备用或配制硝酸甘油25 mg+生理盐水至50 ml。停机前备好鱼精蛋白。

　　2.4 麻醉的配合 巡回护士协助麻醉医生在手术室前厅给患儿先行基础麻醉，待患儿熟睡后再接入手术间，避免患儿因哭闹引起紫绀和缺氧。入手术室后首先开放外周静脉通路(通常选择下肢浅静脉)，便于麻醉诱导及术中维持麻药滴注，然后协助麻醉医生建立中心静脉压监测和有创动脉压监测。由于患儿的静脉细、进行外周静脉穿刺时一般采用22#～24#静脉留置针，护士要熟悉婴幼儿静脉的解剖特点，熟练掌握静脉穿刺的要领，选准穿刺点，准确进针并妥善固定。患儿入室前我们可以在准备给患儿穿刺的部位涂利多卡因乳膏，以便穿刺时减少疼痛。股静脉穿刺成功后，我们可以适当的抬高患儿的下肢，以便下肢静脉回流通畅。本组有5例患儿，在行股静脉穿刺术后出现了下肢静脉回流不畅，在患侧垫一软垫抬高患肢后好转。

　　2.5 器械护士的配合 器械护士在术前应熟悉心脏外科的手术解剖，了解术式、方案及配合要点，护士可根据患儿的体重备好婴儿特殊器械，对各种监护仪、氩气刀、胸骨锯、手术床等在术前1天要调试好以保证其功能。术中，护士的配合要及时准确，力求缩短主动脉阻断时间。各种缝针及缝线要传递准确，注意Prolene线不要打结，使用前使用后均用无损伤钳夹住，便于手术医生操作。所用缝针应保管好，用吸针盘摆放整齐，以便清点。转流后，该阶段是止血及关胸的过程，其重点是应具有处理心脏手术意外的应急能力。对于瞬间的病情变化要尽快理顺配合思路，及时将所需物品准备齐全，使配合工作做到主动积极。

　　2.6 术中用药及出入量的管理 手术开始后根据患儿的体重和实际情况控制液体输入。主动脉插管前，须全身肝素化，肝素常用量为300 u/kg。体外循环停机后，根据动脉压及中心静脉压监测情况适当输注缩血管药物(如多巴胺等)和(或)扩血管药物(如硝普钠或硝酸甘油)。有肺高压者需准备前列地儿醇10 μg稀释到50 ml输液泵输注备用。转流停机后，需用鱼精蛋白对抗体内肝素，常用量为肝素的1.5倍。再用0.9%生理盐水稀释一倍后静脉滴注。注意滴速勿快，并在其内加入少量的钙剂，以对抗鱼精蛋白对心脏的负性作用。

　　2.7 婴幼儿皮肤的护理 婴幼儿的皮肤比较细嫩，要选用浓度低、刺激小的消毒液，如0.5%碘伏溶液可避免皮肤烧伤。患儿麻醉后留置尿管，对有包茎的患儿，可用小蚊式钳轻轻扩一下，对尿管置入困难的患儿，要避免反复插入造成尿道水肿，可选用尿道探子探查[1]。手术医生及器械护士操作时要防止器材及手臂压在患儿身体部位。尤其是体外循环转流中体温低，代谢慢，耗氧量减少，毛细血管收缩，末梢循环差等，易造成患儿的足跟部、骶尾部的压伤，要在这些部位放置海绵圈加以防护，头部要睡一头圈，防止枕部压伤。在小儿的前额处可用棉垫遮盖保护，防止麻醉螺纹管道压伤小儿头面部皮肤。

　　2.8 婴幼儿体位的安置 婴幼儿体外循环手术体位要适宜，手术体位除满足手术医生的需求外，重点要考虑患儿皮肤比较嫩易造成压伤的特点，要加强保护措施。在摆放的同时注意患儿身下的布单要干燥平整，肢体不要过度外展，固定约束带时不得系的过紧，动作要轻柔，防止小儿关节脱位。在手术操作允许的情况下，要定时进行观察及按摩。

　　2.9 术中突发事件的处理 心脏手术风险大，通常需要手术医生、麻醉医生、手术护士等多方的协作，任何一个环节的疏忽都可能酿成严重的后果[4]。本组306例患儿中，有2例在麻醉诱导时现了喉痉挛，有2例由于体外循环转机时间长使患儿凝血功能下降所致渗血严重。经全力配合麻醉医生进行抢救，患儿转危为安。在抢救患儿时，为防止差错发生，护士执行口头医嘱时要清晰的复述一遍，正确用药并留下安瓿以便抢救工作结束后核对与记录。应对紧急情况时，护士要有充分的思想准备，预见性地备好常用药物器械等，密切观察患者病情变化及手术进程，此时麻醉医生、手术医生要求护士的配合工作会明显增多，随时要下达或更改口头医嘱，护士一定要坚守岗位，根据工作经验提前做好应需准备，迅速执行医嘱，保证患儿及时用药，做好护理记录，全力以赴做好手术配合和抢救工作。

　　3 小结

　　手术配合的关键在于做好术前充分准备和术中密切配合，手术室护士应以敏捷、沉着应急能力和精湛的技术主动配合麻醉医师和手术医师[5]。在全麻诱导期，巡回护士要密切观察生命体征的变化，注意推药进度和输液速度;摆放体位时要注意婴幼儿皮肤护理，垫予软垫加以保护，同时应注意保温;注意各种管道要固定牢固防止脱出，在术中要检查电刀电极有无松动以防烫伤患儿，及时供给手术台上所需一切物品保证手术顺利进行。洗手护士应了解每一个手术步骤，做到器械传递准确无误，保障手术顺利进行。

【参考文献】
  　　1 王淑芬，王春丽，邹娟，等.婴幼儿体外循环术1349例的麻醉护理.解放军护理杂志，2003，20(10):67.

　　2 李惠.婴幼儿心脏手术的护理体会.医学临床研究，2007，24(10):1242-1243.

　　3 张稚君.手术室工作全书.北京：北京科学技术出版社，2000，1-4.

　　4 张莉.心脏手术意外情况发生时的紧急应对及防范.疾病监测与控制杂志，2008，2(6):367-368.

　　5 刘燕，王淑芬，邹娟，等.万例体外循环手术器槭护士配合体会.中华护理杂志，1998，33(3):138-139.

作者单位：400037 重庆，第三军医大学新桥医院手术麻醉科