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【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 护理
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因为创伤小，恢复快，目前已成为外科治疗结石性胆囊炎的“金标准”[1]。2004年6月至2009年2月北京南苑医院完成LC 56例，治疗护理效果满意，现将护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共56例，女35例，男21例。年龄24～82岁。慢性胆囊炎胆囊结石44例，胆囊息肉样病变7例，胆囊萎缩5例。急性胆囊炎6例。合并高血压10例，陈旧性心梗2例，慢性气管炎、阻塞性肺气肿5例。糖尿病9例，无酮症及严重心、脑、肾并发症。
1.2 方法 麻醉采用连续硬膜外+静脉复合全身麻醉，全部采用常规四孔法LC操作完成手术。根据术中情况，放置腹腔引流管，各穿刺口予10 cm×10 cm伤口贴黏合，术后腹带包扎。
2 结果
本组54例手术成功，2例中转开腹。术后住院3～7天，平均4天。术后无并发症54例。1例患者术后严重腹胀，胃肠功能恢复差，动态超声观察腹腔无明显积液，经禁食补液治疗4天后痊愈。1例高龄患者术后第二天出现肺部感染，呼吸困难等请呼吸内科协助诊治给予无创机械通气，应用抗生素等保守治疗5天治愈。未发生其他严重并发症，均治愈出院。
3 术前护理
3.1 术前准备 同常规开腹胆囊切除术进行准备。术前行超声或(和)CT检查明确诊断，凝血功能测定，血尿常规肝、肾功能，X线胸片、心电图等检查，了解患者身体状况，确保患者安全。
3.2 术前合并症的护理 重点检查心、肺、肝功能。对合并心脑血管病变患者术前进行详细体格检查进行机体评估，纠正心肌缺氧，解除顾虑和恐惧心理，稳定患者情绪，必要时口服地西泮5 mg。高血压患者严格控制血压在160/95 mm Hg以下为宜。糖尿病患者应积极控制血糖：合并呼吸系统疾病患者应结合X线胸片、肺功能监测结果做必要的处置，合并肺部感染者用药物治疗等将机体调整到耐受手术的状况，以保证患者的安全，有效减少并发症的出现。
3.3 心理护理 虽然LC是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，给患者做术前宣教，介绍手术的过程及术后的注意事项，以及麻醉的方式，以消除顾虑，详细讲解术前准备取得患者的配合，建立良好的护患关系。
3.4 胃肠道准备 为防止肠腔胀气，影响术野的显露以及术后胃肠功能的恢复，患者术前1天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类等，必要时术前服缓泻剂、灌肠。LC前放置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
3.5 皮肤准备 皮肤准备除患者洗澡外，剃毛范围应在右中上腹，对不明显的细汗毛可勿剃去。但对患者脐部应彻底清洗干净，因脐部污物易积垢，清洁不彻底，影响皮肤消毒，易造成此处切口的感染。
3.6 术日晨留置尿管
4 术后护理
4.1 生命体征的观察 患者术毕回病室后，床旁备全麻盘、吸引器。麻醉未清醒前应去枕平卧头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，一旦患者呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸入呼吸道。给予心电监护15～30 min测体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)1次，连测4次平稳后改4 h 1次。注意呼吸频率和深度，同时常规给予吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量。以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症。
4.2 留置胃管者 给予口腔护理每日两次，拔管前需先将胃液吸干净。
4.3 放置腹腔引流的患者 要妥善固定防止扭曲、脱管，及时挤压引流管。观察引流量、色、质，每天更换引流袋。一般术后2～3天渗液不多即可拔管[1]。
4.4 手术后并发症的观察和处理[1]
4.4.1 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状;有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生。
4.4.2 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。本组1例患者术后第二天腹胀明显，行超声检查未见腹腔明显积液，经禁食补液治疗，消化道功能逐渐恢复，肛门排气症状消失。
4.4.3 黄疸的观察及护理 LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生。
4.4.4 腹腔感染的观察及护理 引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3天持续高热，伴有腹部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理。本组患者未出现上述并发症。
4.4.5 肩部疼痛的观察及护理 肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需特殊治疗，3～5天能自行消失。
5 小结
目前LC是开展最成熟最常见的手术，患者创伤小，恢复快，对机体干扰小，减少了由于手术引起的心、脑、肺等并发症。通过对本组患者的护理我们体会充分的术前准备，特别是加强对合并心脑血管疾病、糖尿病以及呼吸系统疾病患者术后生命体征、心电监护、血氧饱和度观察与护理。为患者安全渡过术后恢复期尤为重要。
【参考文献】
1 郑民华.微创外科的进展和发展方向.中国实用外科杂志，2002，22(1)：16-17.
作者单位：100076 北京南苑医院