机械通气相关性肺炎的护理与预防

【摘要】  　　目的 机械通气是临床上治疗急慢性呼吸衰竭患者的有效方法，但其并发症之一呼吸机相关性肺炎常导致临床治疗上的困难。本文旨在探讨机械通气患者并发肺部感染的护理与预防方法。方法 对进行机械通气而并发肺部感染的患者，通过加强气道管理及危重病患者的基础护理，注意营养支持，提高机体的抵抗力。结果 53%的患者肺部感染得到控制，成功撤机;47%的患者死亡，死亡原因是原发病危重或合并多器官功能衰竭或患者家属放弃治疗而拔除插管。结论 在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。

【关键词】  机械通气 肺部感染 护理 预防

　　呼吸机相关性肺炎是机械通气患者在通气48 h后出现的肺部感染。引起呼吸机相关性肺炎的危险因素很多，人工气道建立破坏了呼吸道的防御屏障，使外源性细菌及致病菌有机可乘;呼吸机管道、湿化器、雾化器等气道管理及无菌操作不严格;呼吸道分泌物引流不畅;机体营养不良，抵抗力低下等均可导致呼吸机相关性肺炎的发生[1]。现将护理体会报告如下。

　　1 护理与预防

　　1.1 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅

　　1.1.1 正确吸引分泌物 吸痰是机械通气患者的主要护理任务之一，正确的气管分泌物吸引是预防和控制呼吸道感染的具体有效措施。吸痰过于频繁可导致气道黏膜损伤，加重低氧血症，吸痰不及时又可造成气道不畅、通气量降低、窒息等。所以，及时、有效、按需进行分泌物吸引是保障呼吸道通畅，控制呼吸机相关性肺炎发生的重要环节。吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张，低氧血症，也增加创伤危险。若过细，则吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4～5 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。普通吸痰管一用一换，建立人工气道患者建议使用密闭式吸痰管，可24 h更换一次。吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物[2]。

　　1.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。

　　1.1.3 气管的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流就直接进入气管，加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗就显得尤其重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5 ml生理盐水，停留5 min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。

　　1.2 加强危重患者的基础护理

　　1.2.1 加强口腔护理 经口插管患者每日两次口腔护理，防止口咽部细菌下行感染，同时注意观察有无口腔真菌菌感染、黏膜溃疡等。气管切开患者换药时要严格按照无菌操作进行，每2 h翻身，拍背，叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动，并及时吸出。

　　1.2.2 选择适当的营养方式 加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以减少肺部感染发生的几率。营养的补充，应采用消化道和静脉相结合的途径。机械通气患者常因气管插管、昏迷、吞咽困难而不能自行进食，需插胃管供给营养。而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻而有利于胃食管反流和误吸，容易并发吸入性肺炎而加重病情。所以每次喂食前均需检查鼻胃管的位置，通过回抽胃内容物来确定胃残余量，避免增加反流和误吸的危险。肠外营养时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用[3]。

　　1.2.3 呼吸机相关装置的护理 凡是与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也要定期进行消毒。呼吸机管道中的冷凝水对机械通气的患者来说也是污染物，使用中应将冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及时倾倒冷凝水。湿化瓶、雾化器内的液体应每24 h更换一次，终末应及时清洗，消毒，必要时高压灭菌。在分离管道，变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起误吸。

　　2 体会

　　机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步治疗赢得时机。但长期应用机械通气可导致多种并发症的发生，其中呼吸机相关性肺炎是接受呼吸机治疗比较常见的，严重的并发症。患者在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及能否顺利撤机的关键。通过加强对人工气道的护理，防止气道阻塞及肺不张;通过加强基础护理，促进痰液排出;通过加强营养，提高患者的抵抗力，可以降低患者发生肺部感染的几率，因此我们护理人员应高度重视。

【参考文献】
  　　1 张进川.医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法.国外医学：呼吸系统分册，1993，15(2)：176.

　　2 张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.机械通气病人胃管对胃液返流和误吸的影响.护士进修杂志，2004，19(7)：588-589.

　　3 陆连芳，魏朝霞.呼吸机相关性肺炎病人呼吸机管道细菌污染的观察与护理.实用护理杂志，2000，16(12)：8-9.

作者单位：510220 广东，广州市红十字会医院