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【关键词】 偏瘫 肘关节 窦道
2009年3月10日至5月31日，经过我们不断地试验和改良方法，最终采用“优拓加藻酸盐包裹填充，外敷无菌纱布”，外加康复科物理治疗、紫外线照射，成功治愈了1例颅内动脉瘤术后、左侧偏瘫伴认知功能障碍、高血压病史10年的患者其左上肢肘关节部位的多个窦道形成区。现将此患者护理过程中的难点、对策和体会报告如下。
1 病例介绍
患者女，64岁，于2009年1月1日在全麻下行开颅检查加动脉瘤夹闭术。术后复查CT示右侧大脑后动脉供血区域梗死，给予脱水、营养、消除脑水肿治疗，神志仍模糊。于2009年3月10日来到我康复科进行治疗，经检查，患者左侧上下肢肌力均为3-级，肌张力低下，腱反射减弱，左Hoffman征(-)，但左Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征均为(+)，且左侧肢体的Brunnstrom分级为3级(正常应为5级)。同时医生为患者进行了日常生活活动能力(ADL)的评分，只有25分(正常人的分值应为100分)，说明患者的自理能力很差，大部分需要家属来进行照料。而且患者的Glasgow意识评分只有11分(正常应为15分)，这就使我们在了解患者的感受和病情反馈方面受到重重阻碍。既往史包括高血压10年，脑出血5年。除此之外，患者在家期间曾因怕冷而使用热水袋，导致左上肢肘关节处烫伤，面积约为3 cm×3 cm，烫伤后由于家属的不够重视，致使烫伤部位逐渐发展成为窦道。入院时烫伤部位有脓性分泌物，检查发现烫伤部位内有一个大的窦道，约为一棉签头的深度，两个小窦道，深度约为半个棉签头，这成为我们此次护理的重点所在。
2 护理难点
2.1 左侧肢体功能障碍，关节活动范围小，血供差 患者偏瘫肢体因为肌力低、肌张力低下、关节活动度小致使血液循环差，进而导致烫伤部位的血供差，血液中的营养成分供给少，这将极大地限制新生肉芽组织的生长，影响窦道愈合的速度。
2.2 营养摄入差 患者入院以来精神差、食欲不佳，且体型偏瘦。由于患者认知功能障碍，所以患者无法表达清楚自己的意愿，食物的选择完全是家属的个人评判，所以患者常常拒绝进食;此外，患者的左侧偏瘫包括了左侧舌头、左边的面部肌肉等，这就影响了食物的咀嚼和摄入;另外一种可能则是患者的负面心理因素影响其食欲，而营养的摄入不足将直接影响伤口的愈合。此外，家属时常忘记为患者喂水，导致患者住院期间曾出现泌尿系感染，尿常规检查显示白细胞(+++)，红细胞(+)，尿蛋白(+)，正常情况下应均为阴性，白细胞的计数也高达9 874.10(0～25.00/μl)，红细胞计数达58.8(0～25.0/μl)，患者体温升高至38 ℃以上，这对烫伤部位的感染造成了严重的威胁，为了减少感染的几率，医生给予左氧氟沙星抗感染治疗。
2.3 心理障碍影响伤口愈合 患者发病以来突然出现左侧偏瘫，认知功能障碍，自理能力差，而且大小便还时常失禁，相较以前的教师形象有着极大的反差。对家属的依赖也致使患者感觉自己成为家庭的主要负担，高额的住院费更加深了患者的这一感觉，所以患者的负性心理强烈，影响了食欲和睡眠。文献表明，此种心理会影响伤口愈合[1]。
3 护理对策
3.1 伤口护理方法 从患者入院之日开始，对患者的烫伤部位进行评估，根据多年的褥疮护理经验为患者的伤口进行打分，然后选择可行的方法进行护理。首先，对伤口进行生理盐水清洗，去除表面脓性分泌物，用棉签深入窦道内进行内部清洗，把窦道内的分泌物清理干净，将死骨碎片清理出来，直至窦道壁出现新鲜血液为止，涂上溃疡糊敷于窦道和伤口表面，再用溃疡贴封闭保护。然后根据渗液的多少及时换药，一般2～3日换一次，渗液多时每日换一次。观察一星期之后，发现新生肉芽组织生长较少，且渗液没有明显减少，在担心窦道加深、可能发生全身系统性感染的危险情况下，咨询了创伤外科及其他资深专科护理人员后，我们决定调整护理方法。前期清洗同上，此次改用优拓加藻酸盐制成蛋卷样包裹条填充窦道，其余伤口表面敷藻酸盐敷料，外敷无菌纱布加压包扎，固定好纱布。更换次数同上直至窦道合拢，改为生理盐水清洗，无菌纱布覆盖包扎。
3.2 结合物理治疗，促进伤口的尽快愈合 为了促进伤口愈合，鼓励患者多做肌力和关节活动度的训练，促进血液循环，改善局部血供。同时为了新生肉芽组织的快速生长，局部的消炎、止痛和杀菌作用，对伤口进行紫外线照射治疗，加快愈合速度。
3.3 制订合理的饮食、饮水计划 为了保证营养供给，对家属进行饮食健康教育，确保患者有充足的蛋白质、维生素和矿物质的摄入，同时还应注意控制钠的摄入量，防止高血压的发生。此外，建立静脉通道，于3月21日为患者静脉输入营养物质乐凡命和脂肪乳。为了防止泌尿系感染的再次发生，为患者制定了精确的饮水计划，包括三餐饮水量，期间需增加的饮水量等，保证每日饮水量达到2 000 ml。
3.4 心理护理，引导患者正确面对生活 通过治疗师的言语认知训练、手功能锻炼和作业治疗，患者的认知功能有所改善，ADL能力也有所提高，这使得患者的对抗情绪有所改善，加之医护人员的肯定、家属的鼓励，促进了患者正性的心理培养，同时引导患者多与家属、病友交流，多到户外活动，接触社会人群，逐步加强心理认知。
4 结果
经过精心的护理和家属、患者的积极配合，患者左肘关节处的窦道在3周后合拢，随后逐步干燥，结痂，于5月31日出院时烫伤部位已完全愈合，瘢痕面积不足1.0 cm×0.2 cm，ADL评分已升为45分，左侧肢体的Brunnstrom分级已升为4级。
5 讨论
窦道主要是由于多种原因致使局部伤口引流不畅致慢性感染经久不愈，周围纤维组织增生而逐渐形成的[2]。截瘫和脊髓损伤的患者由于部分肢体感觉、运动功能障碍，在外界因素的影响下，很容易造成褥疮和烫伤等，如果没有及时治疗和护理，由此引起的窦道发生率将非常高。此次护理中选用优拓加藻酸盐敷料配合紫外线照射治疗窦道的方法取得了明显的效果，原因在于藻酸盐敷料与创面渗液接触后，通过离子交换，可吸收自身重量20倍的渗液量(为纱布的5～7倍)，吸收液体后膨胀为藻酸盐凝胶，在创面形成柔软、潮湿，类似凝胶的半固体物质，构成一个密闭的无氧环境，加速了新生微血管的增生[3]。而优拓特有的漏孔网面设计利于创面坏死组织及分泌物的引流[4]。二者共同使用可创造湿润环境，更好地促进血管的生长，提高表皮细胞的再生能力，加快表皮细胞的移动，保护新生肉芽组织，减少伤口的感染率，并且减轻了患者在更换敷料时由于黏连而引起的疼痛和出血。而紫外线照射坏死期的褥疮可加速坏死组织的分解破坏、使炎症局限、清洁创面、刺激生长、加速愈合[5]。通过这些方法的共同作用，减轻了患者的痛苦，缩短了治疗时间，间接减少了住院费用。
优拓加藻酸盐敷料制成蛋卷样盐条填充窦道，辅以紫外线照射可以有效治愈慢性感染所致的窦道，今后会继续研究此方法的实用性和临床价值，也欢迎各位护理同仁共同研究。
【参考文献】
1 李惠云，计惠民.心理紧张可导致伤口愈合延迟.国外医学:护理学分册，1996，15(4)：171.
2 郑宝国，薛海松，代天杰.综合法治疗窦道28例体会.中国实用外科杂志，1999，19(4)：207.
3 黄承红，文学敏，李光勤.藻酸盐敷料治疗褥疮的疗效观察及护理.现代医药卫生，2007，23(3)：335.
4 程洁，董子芳，许琪.优拓换药82例效果观察.四川生理科学杂志，2004，26(1)：47.
5 蒋伶俐，陈燕，毛玉容.紫外线照射治疗瘫痪患者第Ⅲ、Ⅳ期压疮的对比观察.中山大学学报，2003，24(4)：413.
作者单位：430030 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院康复科