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【摘要】 目的 总结小儿断指再植的护理及临床观察要点，提高小儿断指再植的成功率。方法 对重庆红岭手外伤医院27例(36断指)小儿断指再植进行充分的术前准备、心理护理、局部血液循环观察及及时处理、局部肿胀的观察及护理、功能锻炼指导。结果 27例中术后功能恢复良好19例(70.3%)，5例活动功能受限，经功能锻炼恢复良好(18.5%)，3例无法再植行截指术。结论 充分的术前准备，合理的心理护理、严密的临床观察及处理、科学的功能锻炼指导是提高小儿断指再植成功的重要环节。
【关键词】 小儿 断指再植 临床观察 护理
Nursing and clinical observation on finger replantation of 27 children
LI Xiao-hong,ZHANG Wen,LUO Wan-su,et al.Department of Operating,Hongling Hand Injury Hospital,Chongqing 400014,China
Objective To summarize the highlights of nursing and clinical observation on fingers replantation of children and elevate the achievement ratio.Methods Twenty-seven children patients with 36 amputated fingers were managed by preoperative preparation,mental nursing,observation and prompt treatment of region blood circulation and functional exercise.Results Among all the 27 patients,19 children got well functional recovery(70.3%),5 patients got limited function recovery(18.5%) and other 3 children were dactylolysis.Conclusion Sufficient preoperative preparation,reasonable mental nursing,rigorous clinical observation and treatment and scientific functional exercises are critical to elevate the achievement ratio of fingers replantation of children.
[Key words] children; fingers replantation;clinical observation;nursing care
由于小儿安全意识的缺乏，手指离断伤是儿童这一特殊群体常见的手外伤。断指再植是将完全和不完全离断的指体，在光学放大镜的助视下，将离断的血管重新吻合，彻底清创，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术[1]。由于小儿手指小、血管细、配合能力差等原因，小儿断指再植的成功率不是很理想，因此精细的护理显得尤为重要。2009年1月至3月重庆红岭手外伤医院收治27例小儿断指再植，效果显著。现将临床观察及护理体会报告如下。
1 临床资料
2009年1月至3月重庆红岭手外伤医收治小儿手指离断伤27例(36断指)，其中男16例(21断指)，女11例(15断指)，年龄1.6～12岁，平均6.5岁。其中单纯拇指4例，食指8例，中指3例，无名指4例，小指4例，多指4例。铡刀切割伤离断11指，铁门夹伤离断9指，绞肉机绞伤离断6指，电锯锯伤离断4指，电风扇叶扎伤离断4指，皮带绞伤离断2指。完全断指23指，不完全断指13指。伤后距再植时间最短1 h，最长9 h，平均4 h均为全麻下急诊进行断指再植修复术。
术后功能恢复良好19例(70.3%)，5例活动功能受限，经功能锻炼恢复良好(18.5%)，3例无法再植行截指术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 充分做好术前准备工作 常规做术前检查、抗生素皮试、TAT皮试、备皮，通知患者禁食、水。急诊来院禁食水未达4 h，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸。保护好断指，无菌敷料包扎伤口，正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过1 h。必须延长阻断血流时间，应每隔1 h放松1～2 min，以便局部血流恢复。力争在伤后6 h内进行再植，以提高手术成功率。
2.1.2 强化心理护理 患者均为12岁以内的小儿，住进医院心理特别紧张、惊恐、哭闹不已。消除这种不安和疼痛最有效的人是患儿母亲，因为深情的母爱护理可以使患儿身心及时得到呵护。故应留下母亲陪伴。多数家长难以承受突如其来的打击，担心影响正常的功能、外观，以及对小儿今后的心理、学习、生活、前途等造成影响，产生心理压力而焦躁不安。护士应积极主动和家长沟通，给予及时的安慰和精神上的支持，消除不良心理，增强治疗信心。积极配合手术及治疗。护士应对患儿的心理需求作出评估，采取及时有效的护理措施，同患儿交朋友，协助他们洗澡、更衣、进食，带领他们一道做游戏，玩玩具、讲故事，加深与患儿之间的感情，使患儿能主动配合治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 术后将患儿安置在安静、舒适、空气流通的病房，室内温度控制在20 ℃～25 ℃，湿度保持在60%～70%，病房内可布置儿童喜欢的小玩具、卡通画、气球等。严密观察生命体征和体温的变化，术后绝对卧床休息7～10天，抬高患肢高于心脏水平并制动，防止血管吻合处受压[2]。由于小儿依从性较差，可辅以治疗巾制动，禁饮含咖啡因液体，如咖啡、茶水、可乐等，忌食辛辣刺激性食物，鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合，以防止血管痉挛的发生。由于患儿年龄尚小，缺乏有效的沟通方法，要积极取得家长的信任和配合，交代好注意事项，共同护理好每一个患儿。
2.2.2 严密观察局部血液循环 首先应检测皮肤温度，制定皮温曲线。正常情况下再植肢(指)体的皮肤温度应在33 ℃～35 ℃，与健侧相比温差在2 ℃以内。手术结束时皮温一般较低，通常应在3 h内恢复。皮温的检测应做到定时、定点。皮温曲线可分为三种情况：(1)平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差±0.5 ℃～2.0 ℃以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。(2)骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3 ℃以上，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。(3)分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48 h后皮温相差达3 ℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现[3]。如出现异常情况，应及时向医生汇报，做出妥善及时的处理。
其次要观察皮肤颜色。正常情况下再植指的皮肤颜色应红润。或与健侧的皮肤的颜色一致。如皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞;如皮肤出现散在性淤点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性淤点相互融合成片，并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已接近完全;如移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。如当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色，最后变为紫黑色。出现上述情况时及时告知主管医生，及时做出妥善处理。
另外，要观察毛细血管返流征。正常情况下指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2 s内恢复。动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标[4]。
2.2.3 疼痛的护理 小儿对痛觉较敏感，耐力能力低，疼痛引起哭闹不安，加重了血管痉挛导致血管危象的发生，影响再植术成功。术后3天常规使用止痛药，患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施。执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛。我们应当耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，积极和患儿家长配合，转移患儿的注意力，安慰和鼓励他们战胜疼痛。
2.2.4 积极预防切口感染 严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，防止感染。伤口渗出物应常规作细菌培养及药敏试验，以选用有效的抗生素。
2.2.5 再植指肿胀的护理 由于小儿血管小，难以完全吻合，因此小儿断指再植术后肿胀发生较严重。我们对再植指肿胀采用以下方法监测：一般再植肢(指)体均有轻微肿胀，可用(-)表示;移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用(+)表示;皮肤肿胀明显，皮纹消失用(++)表示;皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱用(+++)表示。当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。
2.2.6 合理指导功能锻炼 术后断指功能锻炼对于断指的功能恢复至关重要。尤其对于小儿患者，其理解力和依从性较差，更应该进行合理耐心的教育指导，对患儿家长进行耐心的解释，使其明白功能锻炼的重要性和必要性，指导他们严格要求孩子进行规定的功能锻炼。术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3 h;术后第14天,患指在健指的配合下作提拿或挟持练习，每日3 h。术后第45天，拔除克氏针，48 h后进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20 min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺钉与螺帽等工具训练指力，每日6 h。术后90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4 h。
4 小结
小儿手指离断伤的发生率较高，日常工作中较为常见。小儿手指离断伤对小儿今后的学习、生活及心理有较大的影响。小儿断指再植的成功率较低，护理工作在小儿断指再植中起重要作用。术前充分的准备、积极的心理疏通，严密的血液循环观察、预防护理、相关知识宣教是护理工作中的重点。
【参考文献】
1 程国良.断指再植的发展与展望.中华手外科杂志,2003,19(3):129-131.
2 傅玉红，徐敏.小儿断指再植术后手部简易固定方法.中华护理杂志,2007,42(4):356-356.
3 陈向导.断指再植术后温度测定与血运变化关系.中华现代外科学杂志,2005,2(16):1508-1509.
4 董秀丽，代少君，詹延.小儿断指再植失败相关因素分析及护理.护士进修杂志,2007,22(17):1616-1617.
作者单位：400014 重庆红岭手外伤医院